糖尿病足溃疡感染的临床特征与预后研究

　　血浆蛋白含量低、踝肱指数低，且多伴发下肢神经病变。

　　平均年龄低、病程短、血糖水平及糖化血红蛋白水平低、神经病变以及动脉病变发生率低、足背动脉血流速度、血清白蛋白含量较高以及溃疡面积及深度小的者预后较好。严格掌握糖尿病组患者的临床特点和预后影响因素，并积极的预防治疗，可以显着降低 DF 的发生率，改善其预后。糖尿病足（ dinbeticfoot,DF） 是糖尿病常见的并发症之一，DF 溃疡感染是发生于糖尿病早期的足部甲沟炎、脚气等造成的溃烂、化脓等症状的总称[1].DF 是糖尿病患者足部血液循环障碍、神经性营养不良以及足部压力相对较高共同作用的结果。由于长期足部溃疡，患者行动受限，并且需要长期控制饮食、服用药物，大大降低了患者的生活质量[2].有统计表明，在糖尿病患者中，DF 的发生率达 16.67%,其中 80%的患者可以避免截肢。因此，明确 DF溃疡感染的临床特点及其预后影响因素对于 DF 的预防和治疗有重要意义。为进一步探讨这一问题，笔者对浙江大学附属第一医院北仑分院的 DF 患者的临床资料加以研究分析，并将结果报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料： 选取 2010 年 1 月至 2013 年 10 月于浙江大学附属第一医院北仑分院就诊的Ⅱ型糖尿病患者 154 例，其中男 67例，女 87 例，年龄 45~78 岁，平均年龄（ 53.40±4.34） 岁，患病时间 2~28 年，平均病程（ 15.23±4.32） 年。根据 DF 溃疡的有无将此 154 例患者分为观察组和对照组，其中观察组患有 DF,共 54例； 对照组无 DF,共 100 例。经检查，所有患者均排除严重的心肺疾病、严重的肝肾系统障碍以及其他血液系统疾病等。

　　1.2 研究方法： 对所有患者行血常规、血糖、糖化血红蛋白（ HbA1c） 、血脂代谢以及肝肾功能等相关指标进行检测，下肢血管彩色多普勒超声检查下肢动脉的狭窄及管腔阻塞程度以及足背动脉血流速度，X 线检查患者的足部骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，以及坏疽等软组织变化。采用皮肤划痕实验等检测患者的自主神经功能，用大头钉轻刺检测患者的痛觉，用棉絮轻触检测患者触觉，用热水和冷水试管检测患者皮肤的温度觉。

　　1.3 治疗方法： 对于 54 例 DF 患者，均采用糖尿病常规降糖治疗。于此同时，对于足部溃疡进行清创、抗感染等治疗： 对于合并严重感染，甚至坏疽的患者，保守治疗无效，选在感染部位以上 10cm 处截肢治疗。根据患者的血管状态，选用前列腺素、抗血小板聚集药等药物治疗，对于下肢动脉粥样硬化者采用血管内超声消融技术治疗。15 周后对患者的溃疡愈合状况进行评价，根据痊愈与否将此 54 例患者分成两组，分别测定两组患者的相关指标。

　　1.4 观察指标： ①两组患者的平均年龄、平均病程及性别； ②溃疡的部位、数目、大小深度以及诱因； ③血糖水平以及糖化血红蛋白； ④血浆总胆固醇（ TC） 、甘油三脂（ TG） 水平； ⑤患者的血清总蛋白（ TP） 、白蛋白（ ALB） ; ⑥踝肱指数（ ABI）1.5 诊断标准[3]:①神经病变： 具有以下任何两项或两项以上即可诊断为神经病变： 感觉异常，下肢肌肉萎缩和（ 或） 畸形、关节畸形等运动功能异常，皮肤干燥、皮温下降以及卧立位血压变化等自主神经异常。②DF 溃疡的 Wagner 分级： I 级： 浅表溃疡； II 级： 深层溃疡； III 级： 深层溃疡，伴骨髓炎和（ 或） 脓肿； IV级： 足趾小面积坏疽； V 级： 大面积坏疽。③溃疡预后评价： 痊愈： 创面完全愈合，感染消除，皮肤完整，无大面积的变形； 未痊愈： 创面持续存在，或截肢（ 趾） .

　　1.6 统计学方法： 采用 SPSS13.0 软件对数据进行处理分析，计量资料采用 T 检验，计数资料采用卡方检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 DF 患者的一般特点： 观察组 54 例患者中，溃疡多位于足趾部，共 28 例（ 52.85%） ,其他见于足踝、足背、足底等部位。其中单发者 36 例，多发者 19 例。发病诱因包括： 创伤后感染者 6例（ 11.11%） ,烫伤者 2 例（ 3.70%） ,鞋袜等擦伤者 3 例（ 5.56%） ,抓伤后感染者 5 例（ 9.26%） ,自发性大疱病破裂感染者10 例（ 18.52%） ,不明原因者 28 例（ 51.85%） .

　　2.2 两组患者临床特点比较： 经比较，观察组其年龄、病程、收缩压、血浆总胆固醇、以及神经病变发生率均显着高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05） ; 其空腹血糖、糖化血红蛋白显着高于对照组，血清总蛋白、白蛋白以及踝肱指数均显着低于对照组，且差异有统计学意义（ P<0.01） .见表 1.【1】

　　
　　2.3 DF 患者溃疡预后影响因素比较： 痊愈组患者的平均年龄、病程、血糖水平、糖化血红蛋白、神经病变以及动脉病变发生率均显着低于未痊愈组，痊愈组足背动脉血流速度、血清白蛋白含量均显着低于未痊愈组，差异有统计学意义。见表 2.
　　
　　2.4 两组 DF 患者的 Wagner 分级比较： 痊愈组 I 级溃疡率达38.89%,显着高于未痊愈组，差异有统计学意义，见表 3.

　　3 讨 论

　　糖尿病引起的神经病变使肢端感觉和运动功能减退，尤其见于足部，足部的感觉减退使其易受创伤及灼伤，再加上糖尿病引起的足部神经营养不良以及血液供应减退，导致局部血液循环障碍，创伤难以愈合，溃疡极易感染，经久不愈[4].足部长期溃疡可导致骨质吸收破坏以及关节变形以及坏疽、急性骨髓炎、败血症等不良后果，如治疗不及时将威胁患者生命[5].有研究表明，早期治疗有助于 DF 的早期治愈，降低截肢率，因此，掌握糖尿病组的临床特点以及预后影响因素，有助于 DF 的及时发现和针对性治疗，对于改善 DF 的预后有重要作用。

　　本研究结果显示： DF 患者中溃疡发生于足趾部者共 28 例（ 52.85%） ,表明 DF 好发于足趾部，因此糖尿病患者如发现足趾部位出现创伤、溃疡时，应当提高警惕，及时就医。DF 的发病多无明显的诱因，或者受到未曾察觉的轻度创伤即可导致DF 的发生，因此对于糖尿病患者来说，应当时刻警惕避免足部损伤。在本次研究中，与无 DF 的糖尿病患者相比，DF 患者的年龄、病程、收缩压、血浆总胆固醇、以及神经病变发生率均显着增高，差异有统计学意义（ P<0.05） ,表明高龄、病程较长、收缩压较高、高水平的血浆总胆固醇、以及神经病变的发生是导致 DF 的危险因素。DF 患者的空腹血糖、糖化血红蛋白显着高于对照组，血清总蛋白、白蛋白以及踝肱指数均显着低于对照组，且差异有统计学意义（ P<0.01） ,表明 DF 的发生与血糖水平、血清蛋白含量以及踝部灌注压有重要联系[6].糖化血红蛋白过高表明近期血糖控制水平不良，血清蛋白含量代表了机体的免疫力，踝肱指数是足背动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，代表足部血流灌注不良[7].高水平的的血糖以及糖化血红蛋白、低水平的血清蛋白以及 ABI 值增加了 DF 的发生率[8].

　　对两组 DF 患者溃疡预后影响因素的分析结果表明： 平均年龄低、病程短、血糖水平及糖化血红蛋白水平低、神经病变以及动脉病变发生率低的患者痊愈的可能性较高； 足背动脉血流速度、血清白蛋白含量较高的患者预后较好，差异有统计学意义； Wagner 分级代表了溃疡的严重程度，级别较低的 DF 患者的痊愈率较高[9].由于年龄小，病程短的患者恢复能力较强，血糖水平低的患者病情较轻、血清蛋白含量较高的患者抗感染能力强，它们均有助于溃疡的愈合； 神经病变以及足部动脉供应不足，将导致足部血运障碍、营养不良、抵抗力减低，创口愈合困难，增加了足部坏疽的发生率，影响 DF 的痊愈[10].严格掌握糖尿病组患者的临床特点和预后影响因素，并积极的预防治疗，可以显着降低 DF 的发生率，改善其预后。

　　参考文献：

　　[1] 柳岚，王玉珍，陆祖谦，等。不同血管状态的糖尿病足溃疡临床结局及影响因素分析[J].中国糖尿病杂志，2010,18（ 8） : 594~596.
　　[2] 杨群英，薛耀明，曹瑛，等。糖尿病足溃疡的临床特点及危险因素分析[J].中国糖尿病杂志，2012,20（ 3） : 189~191.
　　[3] Ndip A,Lavery LA,Bouhon AJ.Diabetic foot disease in peo-ple with advanced nephmpathy and those on renal dialysis[J].Curt Diab Rep,2010,10（ 4） : 283~290.
　　[4] 杨晓辉，于扬，隋淼，等。糖尿病足溃疡的临床特点及危险因素分析[J].中国老年学杂志，2013,33（ 13） : 3213 ~3214.
　　[5] 关小宏，李宝军，杨彩哲，等。糖尿病足感染的细菌谱变迁与抗感染治疗[J].现代中西医结合杂志，2012,21（ 10） :1029 ~ 1032.