《金匮要略》慢性疾病的治疗10法

　　《伤寒杂病论》成书约在公元三世纪初，作者是被后世尊为医圣的张仲景。全书共十六卷，其中十卷论伤寒，六卷论杂病，后者即今之《金匮要略》。原书首制方剂205首，被后世誉为方书之祖，医方之经。当中许多方剂被后世广泛应用于慢性疾病的治疗，但其中也不乏救治急症的思路与方法。我们摘选其中常用10法，拟为经方治疗急症的深入研究提供思路。

　　1、解肌缓筋法—葛根汤

　　葛根汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》，篇中主治刚痉初起证。“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”由于邪阻经脉，出现强急不利，经脉拘急，无汗、小便不利等症状。此时应开发腠理，发汗祛邪，升阳养津，舒缓筋脉，以乘其未盛而夺之，选用葛根汤。葛根汤由葛根、桂枝、麻黄、甘草、白芍药、大枣、生姜组成。根据其特点，葛根汤的应用相当广泛，如胃肠型感冒、荨麻疹、三叉神经痛、咀嚼肌痉挛症、风湿病、周围性面神经麻痹等。此外，有研究发现，其可用于心血管疾病，有抗心绞痛及扩张冠状动脉的作用。尉中民报道，以葛根汤治疗心绞痛患者170例，有效率达90．3%。

　　2、通腑泄浊法—大承气汤、大柴胡汤

　　《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云:“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”又有《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”前者是痉病邪入阳明，热盛风动，里热壅盛，气机不利则胸满，热盛耗津，灼筋动风，筋脉拘急则见“口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”，治疗则当通腑泄浊，急下存阴，选大承气汤。后者是积胀俱重的腹满，实指腹部胀满持续不已而无明显减轻，类似于现代的肠梗阻。治当峻下里热实结，破滞除满，宜选大承气汤。现代大承气汤在急危重症中有广泛的运用，钟恺立等将41例急性呼吸窘迫综合征患者进行分组治疗，其中用大承气汤灌肠的治疗组患者机械通气并发症(腹胀、呼吸机相关性肺炎、气管水样分泌物等)发生率及病死率等均低于对照组。王学军等发现大承气汤能有效促进急性重症胰腺炎患者各项生命体征及生理指标的恢复，能够有效降低并发症、病死率及转手术率。

　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“按之心下满痛者，此为实也，当下之。”这里是少阳兼阳明里实而致心下满痛，是少阳之邪未得尽解，阳明里热结滞成实。

　　枢机不利，肝脉经气不畅。治疗则应和解少阳，通下热结，故选大柴胡汤。柴洪伟用大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆道阻塞性黄疸、急性肠梗阻均取得良好疗效。樊金鹏采用中西医结合的方式治疗非手术的急性胰腺炎患者，其有效率高于仅使用西药的对照组，并且在血、尿淀粉酶的恢复上，也明显优于对照组。许学锋等将30例急性水肿型胰腺炎患者分为2组，对照组予禁食、抑制胰液分泌、抗感染治疗，治疗组在此基础上加用大柴胡汤剂治疗，结果治疗组总有效率高于对照组。

　　3、泻肺逐水法—葶苈大枣泻肺汤

　　葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》和《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》，“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。前者为外邪兼有水饮之证，因风热病毒，浊唾涎沫壅塞于肺而见胸满胀，喘不得卧，相当于现代医学的肺源性心脏病(以下简称肺心病)、冠心病心力衰竭见水肿、呼吸困难者;后者为支饮壅肺之证，因水饮停留胸膈，肺气不利，气机闭阻而见胸部支撑胀满，呼吸困难。治疗则应泻肺逐水，皆用葶苈大枣泻肺汤。张志辉等观察葶苈大枣泻肺汤对肺心病急性发作期的疗效。

　　结果:在临床综合疗效、血液流变学标改善情况及症状、体征缓解时间、血气分析指标上均疗效明确。

　　4、散寒降逆法—射干麻黄汤

　　《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云:“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”此为寒饮郁肺，咳嗽上期之证。气道受阻，肺失宣降，肺气上逆之咳嗽、气喘、喉中水鸡声，其特征类似于后世的哮喘病。治宜散寒宣肺，降逆化饮，选射干麻黄汤。赵阳等用射干麻黄汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘，有良好疗效，并发现可以明显降低肿瘤坏死因子－α含量。霍海峰用射干麻黄汤治疗支气管哮喘急性发作期，其有效率高于单纯使用西药治疗。

　　5、温中散寒法—附子粳米汤、大建中汤

　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”此为脾胃阳虚水停，寒气上逆之证。脾胃阳虚，水湿不化，攻走肠间，则肠鸣如雷;寒气凝滞，阳气不通，则腹满、腹痛如切;肝气郁滞不畅则胸胁逆满;寒气犯胃，胃失和降则呕吐。本证的腹满痛多喜温喜按，治当温中散寒，化湿降逆，选附子粳米汤。陈树人用附子粳米汤治疗脾虚阴寒的急性腹痛患者，2剂痛缓，20余剂后无腹痛，2月后随访，已能正常工作。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”此为脾胃阳虚，中焦寒盛腹满痛之证。本证痛势急剧，疼痛范围较广，病变中心主要在脾胃。主要为阴寒内盛，寒气上下攻冲所致。治宜温阳止痛，选大建中汤。金素娟等用大建中汤治疗急性肠梗阻，1剂而腹中雷鸣、泻下清稀便、腹痛大减，3剂而获痊愈。

　　6、通阳宣痹法—栝蒌薤白类方

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。前者为胸痹的典型证候，后者为痰浊壅盛的胸痹重症。胸痹有阳虚阴盛、本虚标实的特征。

　　胸阳不振，饮邪上乘，阻遏胸阳，胸背前后之气不能相互贯通，故见胸背痛。寒饮上犯则短气、喘息咳唾。栝蒌薤白类方以栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤为代表方。前者通阳宣痹，后者更有豁痰之功效。涂用宏用瓜蒌薤白白酒汤治疗冠心病，可明显减少患者胸闷、心慌等症状的复发。何银辉等将瓜蒌薤白半夏和消心痛在治疗冠心病心绞痛上进行了对比，结果发现在减少硝酸甘油用量，调节血脂代谢方面前者的疗效皆优于后者，且未发现明显毒副作用。

　　7、峻逐阴寒法—乌头赤石脂丸

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此为阴寒痼结心痛之证。心胃阳虚，阴寒痼结，寒气攻冲而致“心痛彻背，背痛彻心”之剧烈疼痛，故需急祛阴寒痼冷，使寒散冷除，阳气自复，方选功效温阳散寒、峻逐阴寒的乌头赤石脂丸。

　　国医大师裘沛然曾用乌头赤石脂丸合丹参饮治疗心阴不振，阴寒内盛的胸痹心痛患者，2剂后患者便胸闷胸痛减轻。李济民用该方治疗真心痛亦取得良好疗效。

　　8、温中止血法—黄土汤

　　《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》云:“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”此为虚寒便血，由于中焦脾气虚寒，统摄无权而血渗于下，宜温中止血，选黄土汤。郭建林采用黄土汤治疗上消化道出血患者65例，并与西药常规治疗50例对照观察。结果:治疗组总有效率高于对照组。葛传富采用黄土汤治疗上消化道出血29例，取得较好效果。

　　9、温阳救逆法—四逆汤

　　《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云:“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”此为阴盛格阳而呕吐之证。因脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆的呕吐，阴盛于内，阳格于外，故身热而四肢冷，证属阴盛格阳，因病情危重阴寒内盛，阳气有欲脱之势，故曰“难治”，亟需温阳救逆，选四逆汤。四逆汤对急症的疗效早已得到广泛认同，现代选用四逆汤治疗心血管的急症的论述不甚枚举。金明华等将四逆汤和消心痛对比，在改善冠心病心绞痛临床症状的同时，四逆汤在降低心肌耗氧、改善心功能方面更优于消心痛。

　　10消痈泻热法—大黄牡丹汤

　　《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云:“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。

　　脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”此为肠痈未成脓之证治。热毒与营卫壅结在少腹肠中，故见少腹肿痞;气血瘀阻，不通则痛，故疼痛剧烈，可放射至阴部;正邪交争，故时时发热，热蒸则汗自出;卫气不能畅行于外，故恶寒。治当以泻下瘀结热积，选用大黄牡丹汤。大黄牡丹汤用于肠痈实热壅结的急症。梅德祥收集急性化脓性阑尾炎58例，均以大黄牡丹汤加减保守治疗治愈，他认为该方不应拘泥是否可用于“脓已成”者的问题，而应具体问题具体分析。乔洪利等治疗急性胰腺炎，以禁食水、胃肠减压及生长抑素的治疗为对照组，治疗组加用大黄牡丹汤灌肠，治疗组疗效优于对照组。赫锋等用该方治疗慢性阑尾炎急性发作、急性胆囊炎及粘连性肠梗阻均取得良好疗效。

　　小结

　　上述10法，在后世治疗各种急症中疗效肯定，《伤寒杂病论》中所载方剂也被誉为经方。历代医家不仅记录了他们使用经验，同时也以各种对照研究肯定其疗效，并且扩展了经方的使用范围，使其在急症方面的运用更加广泛。然而，经方也有其不足之处，比如煎药时间问题，并不是所有急症都有时间等待中药的煎制过程，而以经方为基本方制作的针剂、成药等，其疗效与原方并不都等同。在多数经方研究中，选用的大多仍然是原方煎剂，而非相应成药制剂。因此，在用药简便及成药制药方面仍有待改进。随着研究的深入，相信经方在急症中的作用比重将会越来越大，成为急症中更加不可或缺的一部分。

　　参考文献：
　　［1］尉中民．葛根汤临床新用与研究［J］．中国医药学报，2000，15(增刊):178－179．
　　［2］钟恺立，田丹，黄莺．大承气汤联合机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察［J］．中国中西医结合急救杂志，2006，13(5):288－290．
　　［3］王学军，曾宪涛，韩斐，等．大承气汤治疗急性重症胰腺炎效果的Meta分析［J］．世界华人消化杂志，2011，19(36):3705－3713．
　　［4］柴洪伟．大柴胡汤加减治疗急症举隅［J］．长春中医药大学学报，2011，27(1):68－69．
　　［5］樊金鹏．中西医结合治疗急性胰腺炎36例临床观察［J］．中国当代医药，2013，20(9):106，108．
　　［6］许学锋，侯齐霞，方吉华．中西医结合治疗急性水肿型胰腺炎临床观察［J］．中国中医急症，2012，21(1):151．
　　［7］张志辉，陈大连．葶苈大枣泻肺汤治疗肺心病急性发作期30例临床观察［J］．中国民族民间医药杂志，2010，19(8):138－139．
　　［8］赵阳，王谦，刘会平，等．射干麻黄汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘的Meta分析［J］．中国实验方剂学杂志，2013，19(15):324－328．