张鸣鹤治疗系统性红斑狼疮的经验总结

　　张鸣鹤教授为山东中医药大学附属医院风湿免疫科主任医师，发表论文 40 余篇，获省级科技进步奖 4 项，被授予“全国卫生系统先进工作者”“山东省先进工作者”“山东省有突出贡献的名老中医药专家”“山东省职业道德标兵”等荣誉称号，擅长治疗各种风湿类疾病，对系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）有独特的治疗经验。

　　SLE 是一种自身免疫性累及多脏器的炎症性结缔组织病，临床表现复杂多变，病情缠绵难愈，其病因病机尚不清楚。病情活动期，现代医学治疗往往要借助激素及免疫抑制剂，虽然疗效确切，但副作用较多。中医根据不同阶段临床表现辨证论治效果理想。现将张鸣鹤教授治疗 SLE 验案二则介绍如下。

　　1　热毒炽盛证

　　患者，女，36 岁。2001 年外出旅游后出现颜面及四肢红斑伴低热，于当地医院诊断为 SLE，曾服用醋酸泼尼松、来氟米特等药物治疗，病情时有反复。1 个月前，因工作劳累诱发，颜面及颈前散在红斑，时有发热，伴口腔溃疡，遂来诊。

　　2013 年 12 月 26 日初诊。患者颜面及颈前散在红斑，色鲜红，两颧尤甚，伴麻木肿胀不适，双膝、双踝关节疼痛肿胀，双足疼痛明显，脱发，低热，口干多饮，口腔溃疡 1 处，头昏蒙不清，失眠多梦，纳可，小便黄，大便秘结，舌红，苔薄腻微黄，脉弦滑。辅助检查示：白细胞 3.52×109·L-1，红细胞 4.29×1012·L-1，血红蛋白 100 g·L-1，血小板计数 120×109·L-1；红细胞沉降率 41 mm·h-1；C-反应蛋白 22.6 mg·L-1；肝肾功能未见异常；24 h尿蛋白定量1.0 g，尿蛋白（++），尿潜血（+）。

　　1 个月前于当地医院行胸部正侧位 X 线片及腹部彩超检查未见异常。中医诊断：蝶疮流注（热毒炽盛证）。治则：清热解毒，凉血化瘀。中药处方：白花蛇舌草 20 g、半枝莲 20 g、连翘 20 g、栀子 10 g、沙参 15 g、天冬 15 g、柴胡 10 g、郁金 10 g、赤芍20 g、红花 10 g、磁石 30 g、生龙骨 30 g、炒酸枣仁 30 g、高良姜 5 g。30 剂，水煎服，连服 6 日休息 1 日。醋酸泼尼松 10 mg，每日晨服。嘱患者避免光照，注意休息，忌羊肉、狗肉、香菜、芹菜、辣椒等辛辣发散之品，禁烟酒，尽量避免进食海鲜类食物。

　　按语：张鸣鹤教授认为，病情活动出现皮肤损害时，属中医学“阳毒”范畴［1］。《金匮要略》指出：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文。”热盛易伴有阴伤、血瘀、肉腐等证候。患者火毒炽盛，邪毒流注肌肤、筋骨、血脉，故出现红斑、关节肌肉疼痛、口腔溃疡等表现。故张鸣鹤教授以清热解毒之法为主，凉血化瘀贯穿始终，疗效显着。另外，本病血管炎、血管填塞的病理基础与中医瘀血理论有相似之处。初诊 SLEDAI-2000 评分 18 分，重度活动。

　　患者红斑复发，伴发热，投以白花蛇舌草、半枝莲、连翘、栀子清热解毒。白花蛇舌草，微苦，甘寒，功在清热解毒利湿，患者颜面红斑兼肿胀为湿热之象，药证相合。半枝莲，性平，可清热解毒，散瘀止血，定痛，适于治疗各类痈肿疮毒。连翘，轻清而浮，功能透达表里，清热解毒，凉血散结，尤适于治疗热毒充斥血脉所致的皮疹、红斑。栀子可泄三焦火热。诸药合用，解毒退斑效着。临床上若伴有高热、红细胞沉降率升高明显者，可加用羚羊角粉冲服，以加强清热之效。热邪易耗气伤津而出现口干症状，予沙参、天冬益阴生津。热壅血瘀，伤及气阴，津液不布，亦可致口干，因此使用赤芍、红花、郁金等活血之品不仅能凉血活血化瘀，促进红斑消退，还有缓解口干的效果。柴胡、郁金合用，可疏肝理气，有利于缓解头昏蒙不清、失眠多梦等症状。予磁石、生龙骨、炒酸枣仁重镇平肝安神，与养心益肝安神药合用，共奏安神之效，治疗失眠多梦。且酸枣仁味酸甘，有敛阴生津止渴之功。热毒炽盛证往往重用苦寒清热之品，久用败胃，张鸣鹤教授常常反佐一味温中之品顾护脾胃，如高良姜、吴茱萸、毕澄茄等。现代医学认为，本病病情活动时，糖皮质激素是治疗的首选。本例患者口服醋酸泼尼松10 mg，剂量小于单用西药治疗的常规剂量，减轻了大量激素带来的副作用。

　　2014 年 1 月 30 日二诊，患者颜面及颈前仍有红斑，色暗红，伴麻木不适，双膝、双踝等关节肿痛减轻，足底疼痛，未再发热，口干，无口腔溃疡，倦怠少动，纳眠可，小便可，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦数，上方去赤芍、高良姜，加五味子10 g、苏木 10 g。24 剂。余治疗同前。

　　按语：此时红斑变暗，口干、大便干兼有倦怠少动，为热病伤阴致气阴两伤表现，去温热之品高良姜。苏木代赤芍，活血止痛而无寒凉之性。五味子收敛固涩，益气生津，适于气阴两虚，伤津口渴之证，热病后期伤及气阴时多应用，配伍大队清热解毒之品，敛阴而无留邪之弊。

　　2014 年 2 月 27 日三诊，患者颜面红斑消退，略有麻木感，膝、踝等关节肿痛消失，双足底痛明显缓解，脱发减轻，口干，舌红少津，苔少，脉弦细，二便调。辅助检查：白细胞 3.90×109·L-1，红细胞 5.02×1012·L-1，血红蛋白 108 g·L-1，血小板计数 131×109·L-1；红细胞沉降率 18 mm·h-1；C- 反应蛋白 12.6 mg·L-1；肝肾功能未见异常。

　　24 h尿蛋白定量0.14 g，尿蛋白（-），尿潜血（-）。中药处方：初诊方去白花蛇舌草、赤芍、高良姜，加五味子 10 g、苏木 10 g、玉竹 15 g。12 剂。余治疗同前。随访 3 个月，病情平稳。按语：患者以口干舌燥为主要表现，辨证论治，清热解毒药物减量，沙参、天冬、玉竹共用侧重益气生津。SLEDAI-2000 评分 6 分，轻度活动，较前明显降低，说明疗效可靠。

　　2　肾虚不固，余毒未尽证

　　患者，女，50 岁。2002 年因低热、颜面红斑伴关节痛于当地医院就诊，诊断为 SLE。服用醋酸泼尼松、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗，病情控制较理想。既往有大量蛋白尿，服吗替麦考酚酯片治疗效可，后自行停药。近期乏力感明显，恶风寒，小便有泡沫，遂来诊。

　　2014 年 3 月 15 日初诊。患者面色少华，稍恶风寒，体力欠佳，腰膝酸软，偶有气短、自汗，无皮疹，纳一般，眠尚可，舌红，苔白，脉弦细。体格检查示双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规未见异常；24 h 尿蛋白定量 1.2 g，尿蛋白（++），尿潜血（+++）；肝肾功能（-）；抗核抗体定量1 ∶ 1000 均质性（+）。中医诊断：蝶疮流注（肾虚不固，余毒未尽证）。治则：益肾固涩，清透余热。

　　中药处方：狼疮 2 号方（药物组成：黄芪 30 g、山茱萸 12 g、五味子 10 g、茯苓 20 g、菟丝子 20 g、覆盆子 20 g、金银花 20 g、蚤休 20 g），加茜草 15 g、桑螵蛸 12 g、莲须 6 g、芡实 20 g、金樱子 12 g。

　　24剂，水煎服，连服6日休息1日。醋酸泼尼松5mg，每日晨服；来氟米特每次 10 mg，每日 1 次，口服。

　　按语：张鸣鹤教授认为，热毒攻注肾脏是狼疮性肾炎的基本病机［2］。患者就诊时无明显热象，治疗以扶正益肾固涩为主，清透余热为辅。热病后期，余毒未尽，伤及气阴，气虚无力鼓动血脉，故可出现乏力倦怠、心悸气短；久病肾气虚衰，精气不充，故腰脊酸痛；发为肾之余，肾精不足则易脱发；“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，气虚卫外不固，兼阴虚内热，故可出现恶风怕冷、自汗、盗汗等临床症状。患者自觉乏力，检查尿潜血及尿蛋白阳性。张鸣鹤教授以经验方狼疮 2 号方加味，该经验方取五子衍宗丸、水陆二仙丹之义，配伍少量清热解毒之品清透余热。久病耗气，黄芪为补中益气要药，可补气健脾，益卫固表，利尿消肿，与茯苓合用健脾利湿，脾胃和则后天之气充盛。现代药理实验表明，黄芪能减轻肾脏的病理损伤，升高血清蛋白，帮助纠正低蛋白血症引起的各类浆膜炎。“久病及肾”，肾气亏耗，封藏无权，固摄失司，常致精微下注而出现蛋白尿、血尿、管型尿。因此补肾固精在控制病情，防止复发方面具有重要作用。采用五味子、菟丝子、覆盆子、金樱子、山茱萸、桑螵蛸、莲须、芡实补肾固涩。

　　五子衍宗丸出自元·朱震亨《丹溪心法》，功能补肝肾、益精明目，临床效果可靠，安全性好，适合SLE 患者长期服用。水陆二仙丹方中芡实甘涩，能固肾涩精，金樱子酸涩，能固精缩尿，两药配伍，能使肾气得补，精关自固。热邪灼伤肾脏血络，清热解毒药物可清透余热，凉血止血。金银花，性甘寒，芳香疏散，可透热达表，现代药理研究发现，其具有广谱抗菌、抗炎及解热作用。蚤休，苦，微寒，归肝经，可清热解毒，化瘀止血，在此既清余热，又治疗小便潜血。

　　2014年4月12日二诊，患者恶风寒，乏力缓解，仍自汗，无皮疹，无发热，无脱发，纳眠可，舌淡，苔白，脉弦细，二便调。辅助检查：尿常规示尿蛋白（+），尿潜血（+）。中药处方：狼疮 2 号方加绵马贯众15 g、丹参15 g、莲须6 g、芡实15 g。24 剂。余治疗同前。

　　按语：绵马贯众、丹参易茜草，清热解毒同时加强活血化瘀之功效，从现代医学角度来看，具有改善肾循环，保护肾功能，减轻蛋白尿的作用。

　　2014 年 5 月 10 日三诊，患者体力可，日晒致双手背散在红色针尖样斑点，无痛痒不适，自汗明显缓解，无发热，无脱发，纳眠可，舌红，苔白，脉弦细，二便调。中药处方：狼疮 2 号方加半枝莲20 g、连翘 20 g、莲须 6 g、芡实 15 g。24 剂。余治疗同前。

　　按语：日光照射致皮疹复发，加半枝莲、连翘增强清热解毒作用。

　　2014 年 6 月 7 日四诊，患者自觉无明显不适，无皮疹，无发热，无脱发，无口腔溃疡，自汗较前缓解，纳眠可，舌红，苔白，脉弦细。辅助检查：血常规未见明显异常，肝肾功能正常，红细胞沉降率13 mm·h-1，24 h尿蛋白定量0.14 g，尿蛋白（-），尿潜血（+）。初诊方继服，24 剂。余治疗同前。

　　随访 3 个月，病情稳定，一般状况良好。

　　按语：病情稳定，继续采用初诊处方。SLE 多伴肾脏病变，应当注意观察尿常规检查结果，该检查简便、快捷且易取得患者配合，在指导临床用药及评价病情方面十分重要。本例中西医结合治疗效果理想，激素及来氟米特用量均较小，避免了大剂量免疫抑制剂带来的副作用。

　　3　小　结

　　在中医文献中尚未找到类似 SLE 的记载，但从临床表现来看，本病可归属中医学“温热发病”“阳毒”“痹证”“水肿”等范畴。传统观点认为，本病由先天禀赋不足、肝肾亏虚而成，病情常虚实互见，变化多端，六淫侵袭、饮食劳倦、情志郁结、妊娠、日晒、药毒均可为发病的诱因。张鸣鹤教授认为，自身免疫性疾病的发病均与感受热毒有关，因此可将清热解毒作为治疗一切自身免疫性疾病的基本方法。临床不一定要有红肿热痛，舌苔黄腻，脉数等热象［3］。

　　4　参考文献：
　　［1］ 李嘉庆 , 宋绍亮 . 张鸣鹤经验二题［J］. 山东中医学院学报 ,1994,18（3）:168-169.
　　［2］ 潘艳丽 , 张立亭 . 张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的经验介绍［J］. 风湿病与关节炎 ,2012,1（5）:53-55.
　　［3］ 张鸣鹤 . 清热解毒法治疗自身免疫性疾病的新思路［R］. 第六届中国中西医结合风湿病学术会议论文汇编 ,2006:56-58.