中医内科学论文

您当前的位置:学术堂 > 医学论文 > 中医学论文 > 中医内科学论文 >

张鸣鹤治疗系统性红斑狼疮的经验总结

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-03-17 共4210字
论文摘要

  张鸣鹤教授为山东中医药大学附属医院风湿免疫科主任医师,发表论文 40 余篇,获省级科技进步奖 4 项,被授予“全国卫生系统先进工作者”“山东省先进工作者”“山东省有突出贡献的名老中医药专家”“山东省职业道德标兵”等荣誉称号,擅长治疗各种风湿类疾病,对系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)有独特的治疗经验。

  SLE 是一种自身免疫性累及多脏器的炎症性结缔组织病,临床表现复杂多变,病情缠绵难愈,其病因病机尚不清楚。病情活动期,现代医学治疗往往要借助激素及免疫抑制剂,虽然疗效确切,但副作用较多。中医根据不同阶段临床表现辨证论治效果理想。现将张鸣鹤教授治疗 SLE 验案二则介绍如下。

  1 热毒炽盛证

  患者,女,36 岁。2001 年外出旅游后出现颜面及四肢红斑伴低热,于当地医院诊断为 SLE,曾服用醋酸泼尼松、来氟米特等药物治疗,病情时有反复。1 个月前,因工作劳累诱发,颜面及颈前散在红斑,时有发热,伴口腔溃疡,遂来诊。

  2013 年 12 月 26 日初诊。患者颜面及颈前散在红斑,色鲜红,两颧尤甚,伴麻木肿胀不适,双膝、双踝关节疼痛肿胀,双足疼痛明显,脱发,低热,口干多饮,口腔溃疡 1 处,头昏蒙不清,失眠多梦,纳可,小便黄,大便秘结,舌红,苔薄腻微黄,脉弦滑。辅助检查示:白细胞 3.52×109·L-1,红细胞 4.29×1012·L-1,血红蛋白 100 g·L-1,血小板计数 120×109·L-1;红细胞沉降率 41 mm·h-1;C-反应蛋白 22.6 mg·L-1;肝肾功能未见异常;24 h尿蛋白定量1.0 g,尿蛋白(++),尿潜血(+)。

  1 个月前于当地医院行胸部正侧位 X 线片及腹部彩超检查未见异常。中医诊断:蝶疮流注(热毒炽盛证)。治则:清热解毒,凉血化瘀。中药处方:白花蛇舌草 20 g、半枝莲 20 g、连翘 20 g、栀子 10 g、沙参 15 g、天冬 15 g、柴胡 10 g、郁金 10 g、赤芍20 g、红花 10 g、磁石 30 g、生龙骨 30 g、炒酸枣仁 30 g、高良姜 5 g。30 剂,水煎服,连服 6 日休息 1 日。醋酸泼尼松 10 mg,每日晨服。嘱患者避免光照,注意休息,忌羊肉、狗肉、香菜、芹菜、辣椒等辛辣发散之品,禁烟酒,尽量避免进食海鲜类食物。

  按语:张鸣鹤教授认为,病情活动出现皮肤损害时,属中医学“阳毒”范畴[1]。《金匮要略》指出:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文。”热盛易伴有阴伤、血瘀、肉腐等证候。患者火毒炽盛,邪毒流注肌肤、筋骨、血脉,故出现红斑、关节肌肉疼痛、口腔溃疡等表现。故张鸣鹤教授以清热解毒之法为主,凉血化瘀贯穿始终,疗效显着。另外,本病血管炎、血管填塞的病理基础与中医瘀血理论有相似之处。初诊 SLEDAI-2000 评分 18 分,重度活动。

  患者红斑复发,伴发热,投以白花蛇舌草、半枝莲、连翘、栀子清热解毒。白花蛇舌草,微苦,甘寒,功在清热解毒利湿,患者颜面红斑兼肿胀为湿热之象,药证相合。半枝莲,性平,可清热解毒,散瘀止血,定痛,适于治疗各类痈肿疮毒。连翘,轻清而浮,功能透达表里,清热解毒,凉血散结,尤适于治疗热毒充斥血脉所致的皮疹、红斑。栀子可泄三焦火热。诸药合用,解毒退斑效着。临床上若伴有高热、红细胞沉降率升高明显者,可加用羚羊角粉冲服,以加强清热之效。热邪易耗气伤津而出现口干症状,予沙参、天冬益阴生津。热壅血瘀,伤及气阴,津液不布,亦可致口干,因此使用赤芍、红花、郁金等活血之品不仅能凉血活血化瘀,促进红斑消退,还有缓解口干的效果。柴胡、郁金合用,可疏肝理气,有利于缓解头昏蒙不清、失眠多梦等症状。予磁石、生龙骨、炒酸枣仁重镇平肝安神,与养心益肝安神药合用,共奏安神之效,治疗失眠多梦。且酸枣仁味酸甘,有敛阴生津止渴之功。热毒炽盛证往往重用苦寒清热之品,久用败胃,张鸣鹤教授常常反佐一味温中之品顾护脾胃,如高良姜、吴茱萸、毕澄茄等。现代医学认为,本病病情活动时,糖皮质激素是治疗的首选。本例患者口服醋酸泼尼松10 mg,剂量小于单用西药治疗的常规剂量,减轻了大量激素带来的副作用。

  2014 年 1 月 30 日二诊,患者颜面及颈前仍有红斑,色暗红,伴麻木不适,双膝、双踝等关节肿痛减轻,足底疼痛,未再发热,口干,无口腔溃疡,倦怠少动,纳眠可,小便可,大便偏干,舌红,苔薄黄,脉弦数,上方去赤芍、高良姜,加五味子10 g、苏木 10 g。24 剂。余治疗同前。

  按语:此时红斑变暗,口干、大便干兼有倦怠少动,为热病伤阴致气阴两伤表现,去温热之品高良姜。苏木代赤芍,活血止痛而无寒凉之性。五味子收敛固涩,益气生津,适于气阴两虚,伤津口渴之证,热病后期伤及气阴时多应用,配伍大队清热解毒之品,敛阴而无留邪之弊。

  2014 年 2 月 27 日三诊,患者颜面红斑消退,略有麻木感,膝、踝等关节肿痛消失,双足底痛明显缓解,脱发减轻,口干,舌红少津,苔少,脉弦细,二便调。辅助检查:白细胞 3.90×109·L-1,红细胞 5.02×1012·L-1,血红蛋白 108 g·L-1,血小板计数 131×109·L-1;红细胞沉降率 18 mm·h-1;C- 反应蛋白 12.6 mg·L-1;肝肾功能未见异常。

  24 h尿蛋白定量0.14 g,尿蛋白(-),尿潜血(-)。中药处方:初诊方去白花蛇舌草、赤芍、高良姜,加五味子 10 g、苏木 10 g、玉竹 15 g。12 剂。余治疗同前。随访 3 个月,病情平稳。按语:患者以口干舌燥为主要表现,辨证论治,清热解毒药物减量,沙参、天冬、玉竹共用侧重益气生津。SLEDAI-2000 评分 6 分,轻度活动,较前明显降低,说明疗效可靠。

  2 肾虚不固,余毒未尽证

  患者,女,50 岁。2002 年因低热、颜面红斑伴关节痛于当地医院就诊,诊断为 SLE。服用醋酸泼尼松、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗,病情控制较理想。既往有大量蛋白尿,服吗替麦考酚酯片治疗效可,后自行停药。近期乏力感明显,恶风寒,小便有泡沫,遂来诊。

  2014 年 3 月 15 日初诊。患者面色少华,稍恶风寒,体力欠佳,腰膝酸软,偶有气短、自汗,无皮疹,纳一般,眠尚可,舌红,苔白,脉弦细。体格检查示双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:血常规未见异常;24 h 尿蛋白定量 1.2 g,尿蛋白(++),尿潜血(+++);肝肾功能(-);抗核抗体定量1 ∶ 1000 均质性(+)。中医诊断:蝶疮流注(肾虚不固,余毒未尽证)。治则:益肾固涩,清透余热。

  中药处方:狼疮 2 号方(药物组成:黄芪 30 g、山茱萸 12 g、五味子 10 g、茯苓 20 g、菟丝子 20 g、覆盆子 20 g、金银花 20 g、蚤休 20 g),加茜草 15 g、桑螵蛸 12 g、莲须 6 g、芡实 20 g、金樱子 12 g。

  24剂,水煎服,连服6日休息1日。醋酸泼尼松5mg,每日晨服;来氟米特每次 10 mg,每日 1 次,口服。

  按语:张鸣鹤教授认为,热毒攻注肾脏是狼疮性肾炎的基本病机[2]。患者就诊时无明显热象,治疗以扶正益肾固涩为主,清透余热为辅。热病后期,余毒未尽,伤及气阴,气虚无力鼓动血脉,故可出现乏力倦怠、心悸气短;久病肾气虚衰,精气不充,故腰脊酸痛;发为肾之余,肾精不足则易脱发;“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”,气虚卫外不固,兼阴虚内热,故可出现恶风怕冷、自汗、盗汗等临床症状。患者自觉乏力,检查尿潜血及尿蛋白阳性。张鸣鹤教授以经验方狼疮 2 号方加味,该经验方取五子衍宗丸、水陆二仙丹之义,配伍少量清热解毒之品清透余热。久病耗气,黄芪为补中益气要药,可补气健脾,益卫固表,利尿消肿,与茯苓合用健脾利湿,脾胃和则后天之气充盛。现代药理实验表明,黄芪能减轻肾脏的病理损伤,升高血清蛋白,帮助纠正低蛋白血症引起的各类浆膜炎。“久病及肾”,肾气亏耗,封藏无权,固摄失司,常致精微下注而出现蛋白尿、血尿、管型尿。因此补肾固精在控制病情,防止复发方面具有重要作用。采用五味子、菟丝子、覆盆子、金樱子、山茱萸、桑螵蛸、莲须、芡实补肾固涩。

  五子衍宗丸出自元·朱震亨《丹溪心法》,功能补肝肾、益精明目,临床效果可靠,安全性好,适合SLE 患者长期服用。水陆二仙丹方中芡实甘涩,能固肾涩精,金樱子酸涩,能固精缩尿,两药配伍,能使肾气得补,精关自固。热邪灼伤肾脏血络,清热解毒药物可清透余热,凉血止血。金银花,性甘寒,芳香疏散,可透热达表,现代药理研究发现,其具有广谱抗菌、抗炎及解热作用。蚤休,苦,微寒,归肝经,可清热解毒,化瘀止血,在此既清余热,又治疗小便潜血。

  2014年4月12日二诊,患者恶风寒,乏力缓解,仍自汗,无皮疹,无发热,无脱发,纳眠可,舌淡,苔白,脉弦细,二便调。辅助检查:尿常规示尿蛋白(+),尿潜血(+)。中药处方:狼疮 2 号方加绵马贯众15 g、丹参15 g、莲须6 g、芡实15 g。24 剂。余治疗同前。

  按语:绵马贯众、丹参易茜草,清热解毒同时加强活血化瘀之功效,从现代医学角度来看,具有改善肾循环,保护肾功能,减轻蛋白尿的作用。

  2014 年 5 月 10 日三诊,患者体力可,日晒致双手背散在红色针尖样斑点,无痛痒不适,自汗明显缓解,无发热,无脱发,纳眠可,舌红,苔白,脉弦细,二便调。中药处方:狼疮 2 号方加半枝莲20 g、连翘 20 g、莲须 6 g、芡实 15 g。24 剂。余治疗同前。

  按语:日光照射致皮疹复发,加半枝莲、连翘增强清热解毒作用。

  2014 年 6 月 7 日四诊,患者自觉无明显不适,无皮疹,无发热,无脱发,无口腔溃疡,自汗较前缓解,纳眠可,舌红,苔白,脉弦细。辅助检查:血常规未见明显异常,肝肾功能正常,红细胞沉降率13 mm·h-1,24 h尿蛋白定量0.14 g,尿蛋白(-),尿潜血(+)。初诊方继服,24 剂。余治疗同前。

  随访 3 个月,病情稳定,一般状况良好。

  按语:病情稳定,继续采用初诊处方。SLE 多伴肾脏病变,应当注意观察尿常规检查结果,该检查简便、快捷且易取得患者配合,在指导临床用药及评价病情方面十分重要。本例中西医结合治疗效果理想,激素及来氟米特用量均较小,避免了大剂量免疫抑制剂带来的副作用。

  3 小 结

  在中医文献中尚未找到类似 SLE 的记载,但从临床表现来看,本病可归属中医学“温热发病”“阳毒”“痹证”“水肿”等范畴。传统观点认为,本病由先天禀赋不足、肝肾亏虚而成,病情常虚实互见,变化多端,六淫侵袭、饮食劳倦、情志郁结、妊娠、日晒、药毒均可为发病的诱因。张鸣鹤教授认为,自身免疫性疾病的发病均与感受热毒有关,因此可将清热解毒作为治疗一切自身免疫性疾病的基本方法。临床不一定要有红肿热痛,舌苔黄腻,脉数等热象[3]。

  4 参考文献:
  [1] 李嘉庆 , 宋绍亮 . 张鸣鹤经验二题[J]. 山东中医学院学报 ,1994,18(3):168-169.
  [2] 潘艳丽 , 张立亭 . 张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的经验介绍[J]. 风湿病与关节炎 ,2012,1(5):53-55.
  [3] 张鸣鹤 . 清热解毒法治疗自身免疫性疾病的新思路[R]. 第六届中国中西医结合风湿病学术会议论文汇编 ,2006:56-58.


相关内容推荐
相关标签:
返回:中医内科学论文