张兰辨治痤疮的经验总结

　　现代医学认为痤疮是由毛囊、皮脂腺分泌过度旺盛所引起的一种慢性炎症性皮肤病，与内分泌功能失调密切相关。好发于青春期以及成年期男女的面、胸、背部等皮脂腺富含丰富部位。临床上多表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、疤痕以及色素沉着。

　　中医古籍对痤疮有相应的描述，《外科正宗》曰“：肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺、酒渣鼻属脾”。中医将其归属为“肺风粉刺”“风刺”“酒刺”等范畴。

　　目前痤疮为国内困扰青春期男女的主要疾病之一，其对患者的外貌及身心均造成极大的影响。张兰教授为辽宁中医药大学博士生导师，沈阳名中医，长期从事内分泌疾病的科研及临床，对痤疮的中医药治疗有着丰富的经验。笔者有幸跟随门诊，亲历导师辨证施治过程，将其辨治痤疮之经验总结如下，以飨同道。

　　1、审病求因、治病求本

　　1.1从饮食、情志论病

　　导师认为痤疮的发病主要以素体为内因，受后天饮食偏嗜、情志不舒等因素影响。

　　正如《肘后备急方》记载“：年少气充，面生施疮。”指出了青年人因血气方刚，气血充盈，易生此病。由于素体阳热偏盛，营血日渐偏热，血热外溢，体表络脉充盈，气血郁滞，继而发病。另外，当今物质生活水平提高，加之本病好发于青春期及成年期男女，皆属旺盛之期，体内阳热有余，好食肥甘厚腻辛辣之品，助湿化热，湿热互结，使体内气血郁滞，脏腑功能失调，虚火上炎熏于面，使毛窍闭塞，皮脂排泄不畅发为痤疮。且脾喜燥恶湿，湿易困脾，酿生湿浊，积久湿易化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热痰瘀胶着更使痤疮经久难愈。《沈氏尊生书》曰：“气运于血，血本随气以周游，气凝血亦凝矣，气凝在何处，血亦凝在何处。若病情日久不愈，情志不舒，或嗜食辛辣、肥甘，助生内热，或外邪侵袭，都会导致气机郁滞，使血行不畅，气血瘀滞，经脉失畅，血液瘀积，而使皮疹日渐扩大，或局部出现结节。”可见过食辛辣、肥甘厚味之品是本病发生的重要因素之一。

　　1.2从肺论病

　　导师认为痤疮的发生与肺热壅盛有关，故从肺论治本病。

　　早在《医宗金鉴》中就曾有记载“：肺风粉刺，由肺经血热而成。”《外科启玄》曾载“：妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也。”因痤疮好发于颜面部，面鼻属肺，肺又开窍于皮毛，肺与大肠相表里，且其又为肺、胃、大肠经所行之处，故多认为痤疮是由肺胃蕴热，上熏于颜面，血热日久郁滞所致。”中医理论认为，该病常形于外而根于内，与脾、胃、肺等多脏腑有着密切的关系。肺为华盖，居于人体脏腑内最高之处，而痤疮好发于颜面部亦为人体最高位置，故导师从肺论病亦具有理论依据且收到良好的疗效。

　　1.3从肾论病

　　导师认为女子面部痤疮缠绵不愈多是由于肾阴不足、肝失疏泄而使女子冲任失调所致。

　　相火为藏在肾中之命门之火，肾中真阳乃全身之动力，为生命之本，但不可过亢。而相火妄动则类似于人体内激素水平偏高。相火偏亢，激素水平偏高则会使皮脂腺分泌旺盛，皮肤脂肪排泄不畅，致使人体内皮脂腺最发达的面部毛窍阻塞，油脂聚集，细菌借此繁殖，于是蕴而生热，红肿化脓，在挤出白色粉状物后，即形成局部色素沉着或斑疖，久久不能清退，令人苦不堪言。而其中女性患者颇多且与月经关系密切，此病多发于经前或在经前有明显加重趋势。中医认为肝肾同源，肝属木，肾属水，肝肾之阴相通相制协调人体的阴阳平衡。故滋补肝肾、调理冲任、清热泻火在女性痤疮伴月经不调的治疗中起着至关重要的作用。

　　2、辨证选药、别具匠心

　　导师从湿热、痰瘀、冲任失调三方面来论治此病，按以下三型辨证施治：

　　2.1湿热蕴滞型

　　患者多以颜面油脂渗出，丘疹色红，脓疱或囊肿散在，瘙痒，伴口干、口臭，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗原则：清热解毒、健脾利湿。选用金银花、连翘、白花蛇舌草、土茯苓、苦参、黄芩、白芷、牛蒡子、生地黄、薏苡仁、甘草为基础方加减。方中金银花为君药，归肺、心、胃经，长于达表清热；金银花、连翘既能疏散风热解表之邪，又能清热解毒治疗疮疡肿毒；白花蛇舌草、土茯苓、苦参、牛蒡子解毒消肿；白芷不仅具有解毒疗疮、通络散邪止痛之功效，又可引药上行达于患处；通过薏苡仁健脾祛湿、清肺热祛毒肿之功效，从根源上去除产生湿热的原因，进而达到调体祛湿的目的。综观全方，既治本健脾理肺，又治标清热利湿。肺脾同治，母子兼顾，断绝了湿热生成之源。

　　现代药理研究证实：连翘、白花蛇舌草有较强广谱抗菌作用，为“清热解毒”之良药，甘草具有皮质类固醇样抗毒、抗炎及抗变态反应作用。方中之药物无论从中医配伍或是现代药理研究，均符合清热解毒、健脾利湿的中医辨证思想，故其能够成为临床上行之有效的中医方剂。

　　2.2痰瘀互结型

　　患者多以颜面油腻，丘疹色暗成片，结节或有瘢痕，舌黯红，或红有瘀点，脉滑数。中医认为津液不能正常输布则留结为痰，血液运行不畅或着而不去则停留为瘀，气结则痰聚，痰壅则气塞，气滞则血瘀，血瘀则血脉不畅，气化不利，水湿不运，痰瘀内生，互相搏结，胶结不去，故此类患者病程偏长。

　　治疗原则：活血化瘀、理气涤痰。治疗以柴胡、牡蛎、夏枯草、贝母、半夏、皂角刺、炮穿山甲、莪术、丹参、桃仁、玄参加减。张兰教授认为痰瘀互结证好发于年轻女子，往往影响月经，临床上以月经量少、痤疮疼痛为主要表现。方中用桃仁、丹参活血、化瘀、通经。炮穿山甲在《本草汇言》曾有记载：“凡痈疽未溃者，能引之消散；将破能引之出头，已溃能引之行脓。”皂角刺、莪术具有消肿、排脓之功效。柴胡疏肝理气；牡蛎软坚散结；夏枯草清泻肝火、散结消肿，贝母清热散结、软坚化痰，半夏燥湿化痰、消痞散结，取其三者散结之功效以消除痤疮的增生、结节、囊肿。诸药合用，共奏之效。

　　2.3冲任失调型

　　多以女性为主，发病年龄在二十六七岁，多因饮食偏嗜、工作压力大，或情绪紧张、劳累等原因发病。痤疮发生的严重程度常常是随着月经周期的改变而发生改变，行经期颜面部的皮疹会明显的增多，而在月经后皮疹则会逐渐减少。

　　2.3.1肝肾阴虚，冲任不调

　　患者多以痤疮不断出现，呈集簇状红色丘疹，多有硬结样粉刺，微痒，伴五心烦热，腰膝酸软。舌红绛，苔薄黄，脉细数。偶尔还会伴随有乳房胀痛、月经不调等症状。叶天士在《临证指南医案》提出：“女子以肝为先天。”中医认为肝藏血，肾藏精，女性本以血为本，以气为用，青春期女性阴常不足，阳常有余。又常因经、产、房劳等损伤出现肾阴亏虚，行经之时，阴精更亏，虚火上炎熏蒸于面而致痤疮。

　　或素体肾阴不足，冲任失调，天癸相火过旺而成痤疮。治疗原则：清热养阴、调补冲任。选用女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄柏、知母、黄芩、金银花、白花蛇舌草、当归、益母草加减。方中女贞子、墨旱莲、枸杞子为滋补肝肾之药，其相互配伍加强了益肝肾、补阴血之功效，黄柏、知母、墨旱莲三者配伍既能滋补肾之阴，又能降肾之火；当归补血调经兼润肠；金银花、白花蛇舌草清热解毒、散结消肿。诸药合用，共奏扶正祛邪、标本兼治之功效。

　　2.3.2肾阳不足，冲任失调

　　患者多以痤疮不断发作，大小不等，囊肿色淡红，痛痒伴四肢不温甚者寒凉、神疲、气短、月经不调、便溏。舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细。治疗原则：温肾助阳、调理冲任。选方用淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟丝子、白芷、半夏、皂角刺、益母草、当归加减。方中淫羊藿、仙茅、巴戟天性味均辛、温，归肾、肝经，三者配伍补肾壮阳、祛寒除湿。白芷、益母草为活血调经、消肿排脓之药。

　　张兰教授在长期的临床实践经验中发现月经错后者宜在方中加白芍、熟地黄或杜仲、牛膝；月经先期者在方中加生地、丹皮或党参、白术；痛经者加蒲黄、五灵脂或刘寄奴、鸡血藤；局部色素沉着者加水蛭、白芷；心烦者宜加百合、郁金；失眠多梦者加龙齿、酸枣仁或茯神、远志、珍珠母；脾气不足者加党参、茯苓、白术、黄精、黄芪。

　　3、验案举例

　　患者关某，女，25岁。2013年1月16日以“面部痤疮2年，加重一周”为主诉初诊。患者自述行经前一周痤疮明显加重，月经后逐渐减少，痤疮反复发作，难愈。平日怕冷，腰下较重，喜温，偶感疲乏，纳可，便溏，月经量少、色淡。诊见面色淡暗，两颊、下颌部散在淡红色丘疹样痤疮。舌淡，苔薄黄，脉沉细无力（尺脉较弱）。综其脉诊，乃脾肾阳虚所致，治宜温肾健脾、渗湿活血。药用：巴戟天15g，仙茅10g，淫羊藿15g，菟丝子15g，白芷15g，半夏10g，白花蛇舌草20g，党参20g，茯苓15g，白术15g，柴胡15g，益母草10g，皂角刺10g，当归10g，甘草15g，7剂，每日2次，水煎服。并嘱患者禁食辛辣鱼腥之物，保持心情愉悦，适量运动。1月25日复诊，面色红润，两颊痤疮颜色明显变浅。怕冷症状略有减轻，二便正常。舌淡，苔薄黄，脉沉细无力。前方去白术，加炒薏米20g，苍术15g，再进7剂。之后患者每10d复诊一次，连续1个月后，自述行经前偶有新发皮疹，数日自退，基本无新发皮疹，面部留有少量色素沉着，余症状基本治愈。

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