边天羽采用活血化瘀法辨证论治血管炎性皮肤病

　　边天羽教授是我国中西医结合治疗皮肤病的开拓者和奠基人之一，其医学思想融贯中西，开创了辨病与辨证相结合、独具特色的中西医结合诊治皮肤病的完整学术体系。中医对血管炎的认识由来已久，诸医家对血管炎的认识大致集中于湿 ( 痰) 、热、瘀、风、气虚五个方面，具体论证时，侧重点颇有差异。奚九一提出“因邪致瘀”的观点，认为邪之为物，多为风热、热毒或血热，邪盛致瘀，瘀致血络损伤。在这一过程中，以热邪为主，瘀是变，损是果。边老治疗血管炎性皮肤病主要从瘀论治，认为血瘀是本类疾病发生的重要环节，致瘀的病因主要有寒、热、虚三方面，与奚老的认识有异曲同工之妙，并根据临床不同证型制定了代表方剂，一直沿用至今，疗效显着，今兹举其要，以飨同仁。

　　1 血瘀是血管炎性皮肤病发病的重要环节

　　血管炎性皮肤病指的是病理改变上主要以血管炎性改变为主的一类皮肤病。血管炎是指有血管及其周围的炎症及坏死表现的临床病理过程。引起皮肤血管炎的因素很多，有血液循环障碍、血液内凝血机制失常、内分泌或代谢紊乱和各种细菌病毒感染等有关，可简单分为免疫性和非免疫性两种，大部分皮肤血管炎病因属于免疫性。免疫性血管炎一般属于Ⅲ型变态反应，是抗原抗体结合为免疫复合物，沉积于管壁，激活补体 C3，产生血管炎性反应，但肉芽肿性血管炎的发生可能与细胞免疫有关，速发型过敏性血管炎与 IgE 有关。

　　中医学在两千多年的发展中对血管性疾病有相当多的认识，如 《春秋·达郁篇》曰: “凡人三百六十节，九窍、五脏、六腑，肌肤欲其比也，血脉欲其通也，筋骨欲其固也。”是对血液循环的朴素认识，强调了血脉以通为要的思想，血脉病变多因其“不通”，发生瘀滞所致。 《灵枢·论疾诊尺》中述:“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹。”

　　认为可从表象推测血管病的病因病机。中医认为“脉道以通，气血乃行”，多种原因均可导致气血运行失调，寒湿之邪凝滞络脉，可出现下肢的皮下结节 ( 如结节性红斑) ; 热入血脉，动血耗血，则出现紫斑、坏死或溃疡等 ( 如变应性血管炎) ; 气虚不能固摄血液，可出现皮下瘀点、瘀斑 ( 如过敏性紫癜)等，多自觉疼痛、烧灼感。 《素问·皮部论篇》曰:

　　“是故百病之始生也，必先于皮毛; 邪中之则腠理开，开则入客于络脉; 留而不去，传入于经; 留而不去，传入于腑，禀于肠胃。”皮肤脉络受邪，可波及脏腑经脉，由表入里，发生系统性损害，如出现关节、消化道、肾脏病变 ( 如过敏性紫癜、变应性血管炎) ，病情严重者可危及生命。

　　该类疾病的西医治疗主要依靠激素和免疫抑制剂，对人身体损害大且易复发，结合中药特色疗法，不仅减少西药的副反应更提高临床疗效，减轻患者痛苦。

　　2 寒、热、虚是血瘀形成的关键

　　血管炎性皮肤病的主要发病机理是血瘀，形成瘀血的关键病因是寒、热、虚。一般起病急骤，呈紫红色，鲜艳光泽，多为血热妄行所致。反之，病程慢性，反复发生，紫斑色暗无华，兼有肢体寒凉、怕冷，或遇冷则发斑或加重者，多由寒邪阻于经络或气血不足形成。热因有湿热、毒热之分，寒因有实寒、虚寒的不同，虚损包括气血不足和中气下陷、脾不统血。

　　另外，对于寒热错杂的病症，应皮损辨证与整体辨证相结合，如白塞氏病，表现为口舌生疮，外阴长疮，毛囊炎，似有热象，但从整体辨证，往往为脾肾虚寒证。又如血管炎患者可以是皮下疼痛结节，肤色不红，肢体发冷，似有寒证。但其病起急剧，全身辨证往往有口干、脉数、舌红、苔黄等热盛之证。皮肤结节性损害，病程缠绵难愈者，除与瘀血有关，常伴有气滞、痰湿之邪，甚至顽痰。

　　3 活血化瘀法为根本治法的辨证论治

　　瘀血既是一种病理产物又是一种致病因素，在临床中往往与其发生的原因与瘀血造成的后果并存，所以瘀血证在临床中往往不独立存在，在治疗中要结合寒、热、虚不同病因进行整体的辨证论治，才能收到很好的疗效。

　　3. 1 清热凉血、化瘀解毒法 此法适于疾病的早期或进行期，临床表现见下肢急性红斑、紫斑、瘀斑、水疱、疼痛、咽干发热，舌质绛红，黄苔，脉滑数，此为阴虚毒热血瘀证，常用方为加减四妙勇安汤，基本方为: 生地、元参、银花、连翘、当归、鸡血藤、甘草。本方在四妙勇安汤的基础上加减而来，四妙勇安汤是外周血管性疾病常用方剂之一，本方加生地、鸡血藤和连翘，增强养阴解毒活血之功。毒热炽盛者可加黄连、黄柏、水牛角等，关节疼重者可加秦艽、木瓜、伸筋草等。

　　3. 2 温阳祛湿、活血化瘀法 适用于寒凝血瘀证，皮损特点为肢端青紫、发凉、无名肿痛、结节、红斑水疱或皮炎，遇冷则发病，冬季为重; 或病程慢性，皮损略紫，怕冷，手足厥冷，遇冷腹胀，脉沉缓或沉迟，舌苔白腻，舌质淡。方用桂枝红花汤加减，基本组方: 桂枝、牛膝、干姜、细辛、威灵仙、归尾、赤芍、红花、鸡血藤、甘草，其中，桂枝、干姜、细辛为辛温通络之品，归尾、赤芍、红花、鸡血藤活血化瘀，牛膝引药下行，威灵仙祛风理湿，甘草和中。湿重者可加茯苓、苍术、半夏、陈皮等。

　　3. 3 温补脾肾、活血化瘀法 适用于脾肾阳虚血瘀证，主要临床表现为口、外阴反复出现溃疡或下肢结节病久不愈，面色苍白，食少无力，畏寒，四肢厥冷，腹胀腹泻，恶心呕吐，吐白泡沫痰涎，下肢出现皮色或暗红色红斑结节等，脉沉细、沉细滑少力，舌质紫暗红，或有瘀斑。方用白塞氏病方，基本组成: 附子、肉桂、半夏、陈皮、干姜、归尾、红花、赤芍、三棱、莪术、茯苓、甘草。本方在大队的活血化瘀药中加入附子、肉桂、干姜温阳之品，使血液运行有力，疏通脉络。

　　3. 4 补气养血、活血利湿法 适用于体质虚弱或疾病反复缠绵者，除见结节红斑的皮损外，还主要有全身无力，面色苍白，下肢浮肿，手足发凉，头晕，气短。脉沉细无力，舌体瘦小，质淡或胖淡，辨证属气血两虚血瘀证，方用过敏性紫癜方，组方: 黄芪、党参、白术、甘草、当归、赤芍、红花、鸡血藤、牛膝，黄芪、党参、白术健脾益气，当归、赤芍、红花、鸡血藤活血祛瘀，牛膝活血通络、引药下行。慢性溃疡的发生常常因气血两虚，特别是慢性溃疡，肉芽不新鲜，生长缓慢者，若出现腰痛、四肢厥冷、怕冷等阳虚症状，宜用阳和汤或十全大补汤加肉桂、附子。

　　4 医案举例

　　白某某，女，37 岁。因系统性变应性血管炎于1964 年 6 月住院。患者有类风湿关节炎 2 年，近半年来有低热，下肢出现紫红色结节、斑片与溃疡性皮疹，并有疼痛。近一个月来，高热、皮疹与关节疼痛均加重，躯干等部也有红色结节。化验: 血沉102mm / 小时，血，尿，肝功能 ( －) ，血狼疮细胞阴性。皮肤活检为变应性血管炎改变。诊断为系统性变应性血管炎。住院后用强的松每日 45mg 与中药加减四妙勇安汤: 生地15g，元参10g，银花15g，连翘10g，当归 10g，鸡血藤 15g，甘草 15g。上方应用 3周后病情有所减轻，但患者仍发烧 38. 5℃，食欲不佳，腹胀，怕冷，大便溏，每日 1－2 次。从 7 月份开始，患者肢体发凉，脉沉细、舌质紫暗，证属脾肾阳虚血瘀证，采用温补脾肾、活血化瘀的白塞氏病方: 附子 6g，肉桂 6g，半夏 10g，陈皮 10g，干姜6g，归尾、赤芍、红花、三棱、莪术、茯苓各 10g，甘草 6g。第二日体温即开始下降。以后继续应用该方药加减，第三日体温恢复正常，且精神、食欲、体力均明显好转，并逐渐停用激素，病得痊愈，于1965 年 1 月出院。

　　按: 患者初始为变应性血管炎进展期的典型变现，皮损出现结节、红斑和溃疡，伴有高热和关节疼痛，此为阴虚毒热血瘀证，边老以强的松抗炎，并用加减四妙勇安汤养阴凉血、化瘀解毒，治疗后病情缓解，可能由于药物寒凉损伤脾阳，或本身脾肾阳气不足，出现腹胀、怕冷、大便溏、肢体发凉等阳虚症状，证属脾肾阳虚血瘀证，继用温补脾肾、活血化瘀的白塞氏病方，其中附子、肉桂温补肾阳;干姜、半夏、陈皮、茯苓、甘草温脾健胃理湿; 归尾、赤芍、红花、三棱、莪术活血破瘀。

　　参考文献
　　
　　［1］ 于健宁，于程远． 血管炎的中医研究进展 ［J］． 山东中医杂志，2002，21 ( 6) : 377 ～379
　　［2］ 张东萍，曹建春． 从" 邪" 论治皮肤血管炎—奚九一治疗皮肤血管炎的经验 ［J］． 中国中西医结合外科杂志，2004，10( 6) : 453 ～454
　　［3］ 赵辨． 中国临床皮肤病学 ［M］． 南京: 江苏科学技术出版社，2010: 865 ～866
　　［4］ 边天羽． 中西医结合皮肤病学 ［M］． 第 2 版． 天津: 天津科学技术出版社，1996: 401 ～412