卵巢储备功能试验与指标筛选

　　卵巢储备功能包括卵巢内存留的卵泡数量和质量两方面，若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备功能降低（DOR）.DOR约占不孕妇女的10%.有趣的是最近Lin等[1]发现中国妇女DOR和血型有关，O型血的妇女较少发生DOR,而B型 或AB型血的妇女较多发生DOR,而A型血和卵巢储备无关，均有统计学依据。

　　卵巢储备试验对于建立辅助生育技术个体化治疗方案具有参考价值。根据试验结果可对患者进行咨询、预测自然妊娠或辅助生育技术的妊娠结局，给患者提供相对客观的妊娠预后评估，减少不必要的负担或降低过高的妊娠期望值。卵巢储备功能衰退速度个体差异很大，所以需要通过一些卵巢储备功能试验来筛查个体卵巢储备的信息。

　　一、临床指标

　　1.年龄：年龄是决定卵巢储备的质量和数量的最重要因素。当妇女年龄增大，卵泡的数量和质量明显下降。

　　30岁起生育能力开始下降。35岁后不孕患病率明显上升，约99%妇女在45岁时不能受孕[2].

　　年龄增加使生育力下降的原因，包括卵母细胞质量、排卵的频率和效率、以及性功能等改变，还有子宫疾病、妊娠合并症如妊娠糖尿病及高血压的增加。而且遗传因素、感染及附件手术等均可减少年长妇女的卵巢储备功能。在配偶年龄相同的以下各年龄组妇女（19~26、27~34及35~39岁），在易受孕的日子性交的临床妊娠率分别为50%、40%及30%[2].

　　但也有专家认为，年龄本身仅是存留卵泡数的替代指标。如果单以年龄判断，相同年龄的两名妇女，她们的卵巢储备可有明显差异。因此，在估测年轻妇女的生殖潜能时，如单独采用年龄，其准确性相对差。需要有更准确的生物学指标来反映卵巢储备。

　　2.月经型：月经周期长短是由卵泡生长的速度和质量决定的，平均间隔为28d,通常这种情况持续到40多岁。如果血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，抑制素水平降低，那么30多岁就可出现周期缩短。由年龄决定的月经周期缩短，与卵泡期缩短有关，在机制上部分与一些小的窦卵泡所产生的抑制素B减少，使FSH分泌过早增加有关[3].在IVF/ICSI周期中，月经周期与卵巢对促性腺激素刺激反应及胚胎的质量有关，如排除年龄因素，妊娠率在周期>34d的妇女要比周期<26d者高2倍[4].

　　二、内分泌指标

　　1.FSH:早卵泡期FSH水平与卵巢储备功能的关系的研究最多。联合基础FSH值和年龄，比单独用年龄因素来预测IVF结局更好。传统上以周期第3天基础FSH水平>12U/L作为卵巢储备功能下降以及对辅助生育技术反应下降的指标[5].

　　Ashrafi等[6]观察212例FSH≥15U/L行IVF的妇女，回收到的卵母细胞很少，周期取消率高于低FSH水平者。有研究者证明，年龄<35岁，但FSH水平高的妇女，其妊娠率高于那些年龄大却有着正常FSH值的妇女[7],说明年龄是卵巢储备的主要标志。尽管如此，FSH因容易测定，仍作为卵巢储备的指标，在治疗前用于评价无排卵、子宫内膜异位症或年龄超过35岁患者的卵巢功能。

　　近年来，很多研究将FSH/LH比值用于评价卵巢储备功能，主要因为在卵巢功能明显减退的妇女中，由于缺乏雌激素的负反馈作用，基础的FSH出现升高，并 且FSH升 高 较LH升 高早。Kofinas等[5]在对676例患者的回顾性研究中，排除了年龄大于40岁、基础FSH>12U/L以及基础雌二醇（E2）值>256.9pmol/L的患者，将纳入患者分为FSH/LH>3及FSH/LH <3两组，结果发现，FSH/LH>3组的周期取消率及促性腺激素的总用量均大于FSH/LH<3组。而单独基础LH值低并不能预测卵巢刺激的后果[8].在年轻妇女中，当基础FSH水平尚未出现明显升高时，FSH/LH比值和年龄等其他指标一样能反映早期卵巢储备功能下降。故FSH/LH比值对于超促排卵方案的选择及促性腺激素用量有指导意义。

　　2.抑制素B（inhibin B）：抑制素是一种糖蛋白激素，属于转化生长因子-β家族，在FSH刺激下，由卵巢早期窦卵泡的颗粒细胞分泌。抑制素B抑制垂体FSH分泌，并通过FSH和胰岛素样生长因子I联合刺激，对发育中卵泡起旁分泌作用。有研究者对24~40岁不孕妇女调查发现，基础抑制素B和基础FSH间呈显着负相关，而与窦卵泡数呈显着正相关[9].当抑制素B水平≥45ng/L时，在促性腺激素刺激后可有更高的雌激素反应且获得更多的卵母细胞，而抑制素B水平低的妇女，其周期取消率却高出前者3倍之多。将抑制素B水平15ng/L作为临界值时，其预测卵巢反应性的敏感度为95.5%,特异度为50.0%[10].也有学者不推荐单独采用抑制素B作为卵巢储备的可靠预测指标，因观察到各周期间抑制素B浓度有显着差异。有研究提示，在控制性超排卵后，抑制素B在预测卵巢反应差或反应过度方面要比其他任何一种激素指标或年龄指标都要更差[11].

　　3.E2:基础E2水平提供了另一个评价卵巢储备的信息。在年长妇女观察到，早期升高的E2是由于FSH值的升高驱使卵泡提前发育，是早期选择优势卵泡的结果。在周期第3天测定FSH和E2可减少单独测定FSH所出现的假阴性结果。当这两个指标提前升高，可能出现卵巢反应差的后果。有学者研究，当月经周期第3天，E2>293.6pmol/L或<73.24pmol/L时，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低使周期取消率上升、妊娠率下降[12].当卵泡发育与月经周期不同步时，在月经周期早期出现卵泡提前发育，亦可出现血清E2值的升高。此外，当前一个周期的黄体未退化或退化不全时，也可在早卵泡期出现血清E2值的增高，但此时多半伴孕酮值上升。也有学者认为E2值与卵泡发育或预测妊娠不相关。在辅助生育周期中，基础E2值相似的妇女中，对促性腺激素的刺激的反应各有不同，有反应好的也有反应差的。

　　4.抗苗勒管激素（AMH）:AMH为二聚体糖蛋白，属于转化生长因子-β家族，人类AMH基因位于19号染色体。在女性胚胎早期卵巢中仅存在微量AMH mRNA,因而不影响胚胎的苗勒管分化为输卵管、子宫和阴道上段。

　　AMH由妊娠36周的胎儿至绝经期女性卵巢初级卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡颗粒细胞分泌，通过卵泡局部自分泌和旁分泌途径在卵巢中发挥作用。出生时血清中可检测到少量AMH,青春期达高峰，然后随年龄的增长下降，至绝经期几乎检测不到。血清AMH水平不受月经周期和外源性性激素的影响，与窦卵泡数量和生殖年龄密切相关。虽然AMH开始出现是在初级卵泡的颗粒细胞，但表达高峰是在窦前卵泡和小窦卵泡（<6mm），当窦卵泡体积增大时AMH表达下降，在FSH依赖的卵泡发育至最后阶段时AMH表达丧失，在闭锁卵泡AMH不表达。