卵巢储备功能试验与指标筛选(2)

　　AMH在卵巢的作用是通过抑制FSH对窦前卵泡及小窦卵泡生长的刺激效应，抑制始基卵泡的募集，参与优势卵泡的选择，调节卵泡的生长发育和类固醇激素的产生，对依赖FSH生长的卵泡发育起决定性作用[13].

　　目前认为，AMH是预测卵巢储备和生殖潜能最可靠的指标。与周期第3天的FSH、LH、抑制素B和E2比较，AMH值与早期窦卵泡数相关性更密切，可作为单独指标反映卵巢储备功能[14].AMH的优点是，它的浓度在整个月经周期中变化很少，故可在月经周期任何一天中取血测定，而且不受外源性性激素的影响。有报道，在卵泡期、围排卵期及黄体中期的AMH的平均值分别为（1.4±1.1）ng/ml、（1.43±1.08）ng/ml和（1.35±1.02）ng/ml,其差异不明显，而且不同月经周期测定的AMH的重复性好[15].低AMH值与卵巢低反应、胚胎质量低及妊娠结局差等结果相关[13].有研究报道，卵巢对外源性促性腺激素刺激反应良好的妇女与反应差的妇女相比，前者的AMH值高于后者[（0.67±0.41）pg/mlvs.（0.15±0.11）pg/ml][16].有研究[17]报告称，如AMH值≤1.26ng/ml,预测低反应（回收的卵母细胞≤4个）的敏感度为97%,如高于此阈值，预测超促排卵的正常反应率为98%.AMH作为评价女性卵巢反应的重要临床指标，AMH水平<1ng/ml与低反应相关；正常反应者AMH值在1~4ng/ml间；高反应者AMH值>4ng/ml[18].

　　三、临床动态试验

　　1.枸橼酸氯米芬刺激试验（clomiphene citratechallenge test,CCCT）：该试验由Navot等[19]首先描述。最初研究中，对≥35岁的妇女，于周期第5~9天给予枸橼酸氯米芬100mg,每天1次，分别于周期第2~3天及第9~11天取血测FSH、LH及E2水平。如周期第3天FSH值>14.9 U/L或 第10天FSH值比第3天FSH值高，为卵巢储备功能降低。

　　CCCT是基于CC拮抗雌激素在垂体的受体，最初使垂体分泌FSH增加，并开始募集卵泡并产生雌激素，以后通过抑制素对FSH的产生起负反馈作用。卵巢储备减少的妇女，在CC刺激后，因为不能产生适当的抑制素水平来抑制FSH产生，故有持续且高的FSH水平。

　　Maheshwari等[20]对20个研究进行系统复习中并未发现CCCT对预测不孕或辅助生育周期取消率可以提供充分证据。CCCT因缺乏标准的异常试验定义，使它作为评估预后的方法受到限制。

　　2.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）刺激试验：在给予GnRH-a后24h内测定FSH、LH、抑制素B及E2值，如发现这些值会突然升高，为此试验的终点[21].有作者发现，以前低反应或基础FSH值升高的>39岁妇女，刺激试验后E2水平上升对IVF周期取消率有预测价值[22]. 由于献中GnRH-a的剂量及给药时间的差异较大，且阈值没有标准化，故不能作为合格的卵巢储备试验而常规用于临床。

　　3.外源性

　　FSH卵巢储备试验（exogenous FSHovarian reserve test,EFORT）：在周期第3天给予基因重组FSH（rFSH）300U,测定基础及刺激后24h内的E2及抑制素水平[23].在EFFORT后增加的E2及抑制素水平对IVF获得优势卵泡数有良好的预测价值。 但最近证明，在方法学上，EFFORT没有统一的参数，故不能用来评估不孕妇女的卵巢储备。

　　上述动态试验虽在理论上可用于评估女性生殖系统对外源性刺激的反应，但这些试验对患者不方便，加上可能出现的副反应，目前已被更准确的试验如AMH和窦卵泡计数所替代。

　　四、超声指标

　　1.窦卵泡数（AFC）：卵巢内AFC与未生长卵泡池有内在联系。在周期的第2天及第4天之间测定直径在2~10mm的卵泡为窦卵泡，两侧卵巢的卵泡数减去>10mm的卵泡为窦卵泡总数。有报道，AFC≥11比起AFC少的妇女的活胎率高，AFC少的妇女可能有流产率、周期取消率、促性腺激素用量增加及卵母细胞回收少的危险[24].但一项荟萃分析[25]表明，AFC≥4者有98.7%妊娠，而周期取消率在2.5%.有学者提出，不管采用何种刺激方案，在AFC高及低的妇女间，妊娠率、植入率及活产率并无显着差异，说明AFC与年龄不同，不能反映卵母细胞或胚胎的质量[26].但也有学者在2 092名妇女实行的4 308个IVF周期中发现，活产率随AFC的增加而增加，说明AFC与卵母细胞质量有关[27],但该研究尚需对年龄及获取卵母细胞数作校准。在实施辅助生育技术前，AFC应作为常规试验来评价卵巢储备功能。

　　2.卵巢体积（ovarian volume,OV）：于月经第2~3天，经阴道超声测量的卵巢体积称为基础状态的卵巢体积。卵巢体积的计算方法是经阴道超声测量卵巢3个平面的最大直径D1、D2和D3,OV=D1×D2×D3×π/6（π=3.14）。采用三维B超能减少不同医师观察的差异[28].基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的始基卵泡减少、生长卵泡数目少有关，但与卵母细胞的质量无关。卵巢体积≤3ml提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。虽单独测定卵巢体积不能作为卵巢储备的预测指标，但因其容易操作，应包括在常规诊断方法之内。

　　3.卵巢血流（ovarian blood flow,OBF）：超声评价卵巢血流，包括卵巢血流的搏动指数和阻力指数，但没有一种指标优于AFC[29].年龄和排卵前围卵泡血流二者间呈负相关。妇女早期卵泡期的卵泡若血管化程度高，妊娠率也高。但OBF的临床价值尚不清楚，因为在文献中应用血流源的指标不同，不能用OBF来决定不孕夫妇是否应采用辅助生育技术或推断其结局。

　　综上所述，存在诸多传统的和新兴的卵巢储备功能的生物学指标，应采用容易测定、侵害少、价廉且有良好预测价值的方法并加以综合判定。近年来，学术界比较认同AMH和AFC与卵巢储备功能密切相关。由于AMH值不受月经周期和外源性性激素的影响且随年龄增长而下降，它是反映卵巢功能最可靠的指标。但今后尚需继续研究，发展及利用上述生物学指标采取个体化的卵巢刺激方案，并预防性地对患者施行卵巢功能保健。