崔金海对中风急性期的诊治经验总结

　　崔金海主任中医师，系全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，唐山市名老中医，从事中医临床、科研工作 50 余载，学验丰富，擅长治疗内科杂病，特别是对中风的诊治有着娴熟的经验，现将崔老对中风急性期的诊治经验总结如下。

　　1、 风、火、痰、瘀、浊毒与中风的关系

　　崔老认为，中风多属虚实夹杂，正气虚为其根本，风、火、痰、瘀、浊毒为其标。正如元代沈金鳌所言“非由气之虚弱不能健运乎……总由于虚，虚固为中风之根也”。

　　元气不足是中风的内因，本观点得到众多中医大家的认可。对于风、火、痰、瘀、浊毒而言，既是致病因素，也是病理产物。崔老认为，中风不同阶段，风、火、痰、瘀、浊毒有所侧重，中风急性期，风、火、痰、气(气逆) 为主要表现，病情稳定之后，风、火、气逆渐息渐降，痰、瘀、浊毒表现逐渐突出，恢复期及后遗症期虚(气虚、阴虚) 、瘀为主要表现。

　　痰、瘀、浊毒并不能直接导致中风，中风的主要病理基础还在于阴虚阳亢，肝风内动，气血逆乱，夹痰、瘀、浊毒作乱，上犯清空。如张伯龙《雪雅堂医案·类中秘旨》所言“内风昏仆，谓是阴虚阳扰，水不涵木，木旺生风而气升、火升、痰升，冲激脑经所致”。五志过极，皆为热，风火相煽诱发中风; 痰在中风发病中是一个不可忽视的病理因素，历代医家都将其放在极其重要的位置上，痰可分为风痰、热痰、湿痰，肝风夹痰，横窜经络，蒙闭清窍，发为中风; 气包括气虚和气逆，气虚可以生痰，亦可致血瘀; 气逆而使血上壅清窍，如《内经·调经论》云“血之与气，并走于上，则为大厥”，导致中风发病; 瘀作为致病因素，早在《病因脉治·内伤半身不遂》指出“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行，或胃热生痰，流入经隧……”。由此可证，瘀亦是中风主要因素之一。气血逆乱，脑府津液代谢失常，津停液聚，为水为浊，为毒为瘀，因此也是中风致病因素之一。

　　2 、中风急性期与清窍闭阻

　　传统中医对中风的认识，风或(和) 火夹痰、瘀阻于肢络、舌本，而出现半身不遂、舌强语謇，即中经络证候; 蒙闭清窍，出现昏仆，不醒人事，即中脏腑证候。崔老认为，脑为“元神之府”，是“心主神明”的重要组成部分，是人体精神思维活动的主宰，五脏中“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，均受其节制，脑窍受阻，会影响五脏的功能活动，反之五脏功能失调，也会影响脑的功能。现代医学的头颅 CT 或 MＲI，可理解为中医望诊的延伸，是中医借助现代科学技术，从而丰富了中医的望诊内容，无论有无神昏、肢体不遂、偏身麻木、舌强语謇等，只要影像支持，中风诊断即成立。脑为“清窍之府”，易为肝风、痰火、浊毒蒙闭，导致脑脉闭阻或破溃，脑窍神机失用，发为中风。中风病位在脑，中风或表现半身不遂，或表现偏身麻木，或舌强语謇、或神昏窍闭，尽管临床症状表现不同，但发病机制相同，即脑窍受损，失机失用。中络、中经、中腑、中脏，只是病情程度不同而已。

　　3、 中风急性期开窍疗法

　　既然中风的病机是脑窍受损，神机失用，那么开窍法就是中风急性期的基本治则。崔老治疗急性期的中风，在辨证论治基础上加开窍法，以使脑窍恢复神机，五脏各司其职。中风起病急骤，如风之善行数变，病情变化迅速，因此本病急性期病情多为进展型。中经络可能会发展为中脏腑而出现神志昏蒙，神清与否，只是中风病机演变过程中的临床表现之一，不是必然症状，有无此症状，只是病情程度不同而已，因此不能以有无神志改变作为开窍法使用与否的标准。开窍法是中风急性期的重要方法，开窍不言早，早干预、早截断，能够有效阻止病情进展，脑窍得开，痰、热、瘀、浊则不祛自除，上逆之风火、气血自然不降而潜，失用之神机得以恢复，脏腑功能得以调和。我们通过观察急性期中风患者 50 例，采取开窍法治疗收到较好临床效果，印证了上述观点。

　　开窍药物如麝香、冰片、苏合香、石菖蒲、牛黄、远志等，气味多芳香走窜。麝香、苏合香辛温，属辛温开窍之品; 冰片辛凉，为凉开之品; 石菖蒲、远志擅长化痰降浊，痰浊除清窍得清; 牛黄苦凉，长于豁痰清热解毒。中风急性期，根据临床表现不同，分为不同的证候，临床上常选用辛温开窍法或辛凉开窍，有些寒热证候并不明显，治疗上采用辛平开窍法。结合痰、瘀、浊毒等病理因素，痰浊闭窍者施以豁痰化浊; 瘀血阻窍者，活血化瘀; 合并阳明腑实者通腑泄浊; 若属气血不足、五脏精血亏虚者，培元固脱。

　　中风急性期，是否应用芳香开窍法，历来有争议，如张山雷《中风校诠》指出“中风闭证投麝香、龙脑之类速其危”，芳香开窍药，辛香走窜，本为无形之邪蒙闭心窍而设，而中风急性期，多伴有痰浊、瘀血等有形实邪，药物温燥，加重痰火或耗散正气。崔老认为，中医历来主张辨证论治，有是证用是药，根据证候的偏热或偏寒，或兼痰浊或兼瘀毒，选方用药，热者寒而佐之，寒者热而温之，兼有实邪，分而清之，只要方证相宜，并无加重病势之虞，反收桴鼓之效。

　　现代药理研究表明，开窍法有如下作用: 中枢兴奋和抑制作用，麝香能直接作用于大脑皮质层而有唤醒作用，减轻脑水肿。开窍药能够顺利通过血脑屏障，他们的有效成分主要是脂溶性小分子物质，分子量低于 400。

　　解热镇痛作用，实验与临床证实，开窍法具有明显的解热镇痛作用，有助于缓解高热及其所致的中枢神经系统功能紊乱，从而保护脑组织。开窍药作用机制与西药中的促醒类药物不同，对中枢神经系统的镇静、催眠和兴奋，开窍药物具有双向调节的脑保护作用。正是开窍药物能够透过血脑屏障，以及促透的作用，相当于中医“开窍”和“引药上行”作用。除开窍作用外，麝香能活血化瘀，改善脑细胞水肿和缺氧; 石菖蒲能够行气化湿，促进水肿吸收等。

　　综上所述，中风的发生是在脏腑功能失调基础上，即元气不足前提下，导致肝阳暴张，化火生风，气血逆乱，夹痰、瘀、浊毒，或蒙蔽脑窍，痹阻脉络; 或因脉络受损，血溢脉外。脑窍受阻，神机失用，故开窍法是治疗中风急性期的重要方法之一，中医治疗中风虽然积累了一定经验，但在急性期抢救方面仍为薄弱环节，如何应用开窍法治疗中风急性期，值得临床进一步深入研究和探讨。

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