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崔金海对中风急性期的诊治经验总结

来源:未知 作者:傻傻地鱼
发布于:2014-12-05 共2648字
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  崔金海主任中医师,系全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河北省首届名中医,唐山市名老中医,从事中医临床、科研工作 50 余载,学验丰富,擅长治疗内科杂病,特别是对中风的诊治有着娴熟的经验,现将崔老对中风急性期的诊治经验总结如下。

  1、 风、火、痰、瘀、浊毒与中风的关系

  崔老认为,中风多属虚实夹杂,正气虚为其根本,风、火、痰、瘀、浊毒为其标。正如元代沈金鳌所言“非由气之虚弱不能健运乎……总由于虚,虚固为中风之根也”。

  元气不足是中风的内因,本观点得到众多中医大家的认可。对于风、火、痰、瘀、浊毒而言,既是致病因素,也是病理产物。崔老认为,中风不同阶段,风、火、痰、瘀、浊毒有所侧重,中风急性期,风、火、痰、气(气逆) 为主要表现,病情稳定之后,风、火、气逆渐息渐降,痰、瘀、浊毒表现逐渐突出,恢复期及后遗症期虚(气虚、阴虚) 、瘀为主要表现。

  痰、瘀、浊毒并不能直接导致中风,中风的主要病理基础还在于阴虚阳亢,肝风内动,气血逆乱,夹痰、瘀、浊毒作乱,上犯清空。如张伯龙《雪雅堂医案·类中秘旨》所言“内风昏仆,谓是阴虚阳扰,水不涵木,木旺生风而气升、火升、痰升,冲激脑经所致”。五志过极,皆为热,风火相煽诱发中风; 痰在中风发病中是一个不可忽视的病理因素,历代医家都将其放在极其重要的位置上,痰可分为风痰、热痰、湿痰,肝风夹痰,横窜经络,蒙闭清窍,发为中风; 气包括气虚和气逆,气虚可以生痰,亦可致血瘀; 气逆而使血上壅清窍,如《内经·调经论》云“血之与气,并走于上,则为大厥”,导致中风发病; 瘀作为致病因素,早在《病因脉治·内伤半身不遂》指出“半身不遂之因,或气凝血滞,脉痹不行,或胃热生痰,流入经隧……”。由此可证,瘀亦是中风主要因素之一。气血逆乱,脑府津液代谢失常,津停液聚,为水为浊,为毒为瘀,因此也是中风致病因素之一。

  2 、中风急性期与清窍闭阻

  传统中医对中风的认识,风或(和) 火夹痰、瘀阻于肢络、舌本,而出现半身不遂、舌强语謇,即中经络证候; 蒙闭清窍,出现昏仆,不醒人事,即中脏腑证候。崔老认为,脑为“元神之府”,是“心主神明”的重要组成部分,是人体精神思维活动的主宰,五脏中“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”,均受其节制,脑窍受阻,会影响五脏的功能活动,反之五脏功能失调,也会影响脑的功能。现代医学的头颅 CT 或 MRI,可理解为中医望诊的延伸,是中医借助现代科学技术,从而丰富了中医的望诊内容,无论有无神昏、肢体不遂、偏身麻木、舌强语謇等,只要影像支持,中风诊断即成立。脑为“清窍之府”,易为肝风、痰火、浊毒蒙闭,导致脑脉闭阻或破溃,脑窍神机失用,发为中风。中风病位在脑,中风或表现半身不遂,或表现偏身麻木,或舌强语謇、或神昏窍闭,尽管临床症状表现不同,但发病机制相同,即脑窍受损,失机失用。中络、中经、中腑、中脏,只是病情程度不同而已。

  3、 中风急性期开窍疗法

  既然中风的病机是脑窍受损,神机失用,那么开窍法就是中风急性期的基本治则。崔老治疗急性期的中风,在辨证论治基础上加开窍法,以使脑窍恢复神机,五脏各司其职。中风起病急骤,如风之善行数变,病情变化迅速,因此本病急性期病情多为进展型。中经络可能会发展为中脏腑而出现神志昏蒙,神清与否,只是中风病机演变过程中的临床表现之一,不是必然症状,有无此症状,只是病情程度不同而已,因此不能以有无神志改变作为开窍法使用与否的标准。开窍法是中风急性期的重要方法,开窍不言早,早干预、早截断,能够有效阻止病情进展,脑窍得开,痰、热、瘀、浊则不祛自除,上逆之风火、气血自然不降而潜,失用之神机得以恢复,脏腑功能得以调和。我们通过观察急性期中风患者 50 例,采取开窍法治疗收到较好临床效果,印证了上述观点。

  开窍药物如麝香、冰片、苏合香、石菖蒲、牛黄、远志等,气味多芳香走窜。麝香、苏合香辛温,属辛温开窍之品; 冰片辛凉,为凉开之品; 石菖蒲、远志擅长化痰降浊,痰浊除清窍得清; 牛黄苦凉,长于豁痰清热解毒。中风急性期,根据临床表现不同,分为不同的证候,临床上常选用辛温开窍法或辛凉开窍,有些寒热证候并不明显,治疗上采用辛平开窍法。结合痰、瘀、浊毒等病理因素,痰浊闭窍者施以豁痰化浊; 瘀血阻窍者,活血化瘀; 合并阳明腑实者通腑泄浊; 若属气血不足、五脏精血亏虚者,培元固脱。

  中风急性期,是否应用芳香开窍法,历来有争议,如张山雷《中风校诠》指出“中风闭证投麝香、龙脑之类速其危”,芳香开窍药,辛香走窜,本为无形之邪蒙闭心窍而设,而中风急性期,多伴有痰浊、瘀血等有形实邪,药物温燥,加重痰火或耗散正气。崔老认为,中医历来主张辨证论治,有是证用是药,根据证候的偏热或偏寒,或兼痰浊或兼瘀毒,选方用药,热者寒而佐之,寒者热而温之,兼有实邪,分而清之,只要方证相宜,并无加重病势之虞,反收桴鼓之效。

  现代药理研究表明,开窍法有如下作用: 中枢兴奋和抑制作用,麝香能直接作用于大脑皮质层而有唤醒作用,减轻脑水肿。开窍药能够顺利通过血脑屏障,他们的有效成分主要是脂溶性小分子物质,分子量低于 400。

  解热镇痛作用,实验与临床证实,开窍法具有明显的解热镇痛作用,有助于缓解高热及其所致的中枢神经系统功能紊乱,从而保护脑组织。开窍药作用机制与西药中的促醒类药物不同,对中枢神经系统的镇静、催眠和兴奋,开窍药物具有双向调节的脑保护作用。正是开窍药物能够透过血脑屏障,以及促透的作用,相当于中医“开窍”和“引药上行”作用。除开窍作用外,麝香能活血化瘀,改善脑细胞水肿和缺氧; 石菖蒲能够行气化湿,促进水肿吸收等。

  综上所述,中风的发生是在脏腑功能失调基础上,即元气不足前提下,导致肝阳暴张,化火生风,气血逆乱,夹痰、瘀、浊毒,或蒙蔽脑窍,痹阻脉络; 或因脉络受损,血溢脉外。脑窍受阻,神机失用,故开窍法是治疗中风急性期的重要方法之一,中医治疗中风虽然积累了一定经验,但在急性期抢救方面仍为薄弱环节,如何应用开窍法治疗中风急性期,值得临床进一步深入研究和探讨。

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