358例医疗纠纷案例的法医临床学问题探讨

　　本文收集 358 例医疗纠纷鉴定资料，就其法医临床学相关问题进行探讨，供法医同行参考。

　　1 案例资料

　　1. 1 案例来源

　　收集整理湖北同济法医学司法鉴定中心 2010 年至 2012 年间受理的 358 例医疗纠纷的鉴定档案，包括委托书、病历材料、医患双方陈述材料、听证会记录、临床会诊意见及鉴定意见书等。

　　1. 2 一般资料

　　年度分布 2010 年 109 例(30. 4%)，2011 年114 例(31. 8% )，2012 年 135 例(37. 7% ) 。

　　涉及科室 非手术科室 87 例，占全部案例的24. 3% ;手术科室 271 例，占 75. 7% ，其中骨科最多，为 89 例。

　　被鉴定人资料 性别:男性 195 例(54. 5%)，女性 163 例(45. 5%);年龄范围:出生 3 天 ～ 89 岁，40岁以上 222 例(62. 0%)。

　　1. 3 死亡案例尸检率及死亡原因分析

　　358 例中，被鉴定人死亡的 81 例，其中仅 17 例进行了尸检，占死亡案例的 21%，尸检与否对鉴定意见的影响具有显着性差异(P ＜0. 005)，见表 1。【表1】

　　
　　死亡原因 以心血管系统疾病为最多见，占42. 0% ;休克等导致的多器官功能衰竭次之，占18. 5% ;呼吸系统疾病占 16. 0% ;中枢神经系统疾病 占 10. 0% ; 其 他 疾 病 占 10. 0% ; 死 因 不 明占 3. 5% 。
　　
　　1. 4 涉及医院级别和鉴定结论分布

　　涉及医院级别 358 例中，涉及三级和二级医院的数量较多，但鉴定结论中三级医院以次要及间接因果关系为主，而二级医院则以主要及同等因果关系为主，两者比较具有显着性差异(P ＜0. 005);二级以下医院过错率相对较低(表 2)。【表2】

　　
　　过错种类 358 例中，鉴定为有过错的有 270例(占 75. 4% )，涉及的过错种类共 11 项，总计 429例(1 个案例可同时涉及 2 个或以上过错)，详见表 3。【表3】

　　
　　1. 5 重新鉴定意见对比分析

　　358 例医疗纠纷案例中，有 50 例属重新鉴定( 占14. 0% ) 。其中首次由医学会鉴定 21 例，委托司法鉴定机构进行法医临床学鉴定 29 例。

　　首次鉴定委托医学会进行的 21 例，鉴定结果为:不属于医疗事故 16 例，一级甲等 2 例，二级甲等和三级戊等各 1 例，不能确定 1 例。重新鉴定委托司法鉴定机构进行，鉴定结果为:无过错 2 例;有过错 19 例，其中无因果关系 3 例、有一定因果关系 16 例。首次鉴定委托司法鉴定机构进行鉴定的 29 例，鉴定结果为:无过错 4 例;有过错 25 例，其中无因果关系 3 例、一定因果关系 16 例、未评因果关系 6 例。重新委托其他鉴定机构进行鉴定，鉴定结果为:无过错 2 例;有过错 27 例，其中有一定因果关系 23 例、无因果关系、不排除有因果关系各 2 例。

　　29 例中，9 例(31. 03% ) 两次鉴定的意见完全相同(包括参与度)，20 例(68. 97%)不同，其中参与度结论不同 12 例(60. 0%)。

　　2 讨 论

　　近年来，由于人们法律意识增强、对医疗服务质量的要求不断提高，有关医疗纠纷鉴定的案例数量也逐年增加，本文数据亦显示相同趋势。本文数据还显示，被鉴定人男性略多于女性，年龄以中老年人为主，案例涉及科室集中在手术科室，可能与患者自身病情较重及手术容易导致患者不同程度的损害等有关，其中骨科最多的原因主要为:

　　①医方告知不充分，患者及家属对病情严重程度认识不足，对治疗的期望值过高。②医方存在医疗过错和管理不规范的问题;③发生难以接受或罕见的严重并发症，使病程延长或医疗费用增加等。

　　本文数据显示，涉及被鉴定人死亡的案例中尸检率较低(17 /81)，其原因主要有:①尸体已火化;②家属不同意尸检。已进行尸体检验的 17 例中，有 15 例得出明确的鉴定意见，而 64 例未尸检案例中有 58 例不能判定因果关系及参与度，两者具有显着性差异(P ＜0. 005)。结果说明，涉及死亡的医疗纠纷，及时进行尸检，是对纠纷作出正确结论的关键。

　　本文 358 例医疗纠纷鉴定，涉及三级医院的数量最多，二级医院次之，二级以下基层医院较少，这与苏勇林等的报道不同。除了与案例来源有关外，可能也与患者对三级医院的期望值更高、而就诊人数多且病情多较复杂，发生医疗纠纷的机率相对较大有关。

　　三级医院虽然纠纷案例数量较多，但在已做出评定结果的案例中，医院级别越高判定有过错的案例数量越少，不同级别医院分别为 70. 5% (三级)、78. 8% (二级)、86. 1%(二级以下);且在判定存在错误的案例中错误参与度也呈现上述趋势，其中三级医院在有过错的案例中错误参与度大部分在 50% 以下，占全部有过错案例的 68. 5%，而二级医院该数字为 40. 0%，两者具有显着性差异(P ＜0. 005)。这主要与二级医院设备相对落后，医务人员技术水平有限，科室分工不细等因素有关。

　　本文数据还显示，在过错种类中，除技术层面的问题外，忽视知情同意权、告知不充分的现象均比较普遍，本文该项目在主要 11 种错误类型中数量排位第二(表 3)，应引起临床医生及鉴定人员的警惕。

　　近年来，医疗纠纷鉴定存在多头鉴定及重复鉴定现 象。本 文 重 复 鉴 定 案 例 占 全 部 案 例 的14. 0%，而医学会与法医鉴定机构对同一案例的鉴定意见往往不同，这主要与两者鉴定的侧重点不同有关。医学会的鉴定比较注重是否构成医疗事故及相应级别。医疗纠纷法医学鉴定则主要包括:

　　①医疗行为是否存在过错;②医疗过错与人身损害后果之间是否存在因果关系;③过错参 与 度 的 划分。其中判定有无医疗过错是基础，因果关系分析及过错参与度划分是关键。判断过错和因果关系可由相关专家根据掌握的基础与临床医学知识进行分析判定，但过错参与度的划分，目前国内尚无统一标准，故受人为因素影响较大，这可能也是不同鉴定机构鉴定意见不同的主要原因。因此，如何建立一套科学的评定方法，仍需要有关主管部门和广大司法鉴定人员的共同努力。
　　
　　参 考 文 献
　　
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　　［2］ 庹琳，王熙，周洪柱 . 骨科医疗纠纷的原因及应对措施［J］． 中国医药导报，2011，8(13):155-156.
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　　［4］ 刘光旭，杨静，郭淑香，等 . 二级医院和三级医院医疗纠纷案件特点分析［J］. 郑州大学学报，2009，44(5):1049-1051.
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