肺切除术大出血致死的医学鉴定分析

　　1病情简介

　　患者,男,63岁.以"左肺下叶癌切除术后6年、咳血1年",经诊断为"左肺上叶癌复发"入住某市医院胸外科,经过手术前检查、讨论后,决定行左肺上叶切除术,入院后第3天在全麻下行剖胸探查并左肺切除术.手术记录反映:左侧胸腔由于做过一次手术,粘连比较严重,术野渗血多,术中血压波动在50~69/0~35mmHg,脉搏120次/分,加快输液并输全血、血浆等(拟输凝血因子、输血小板悬液联系未果),同时应用止血、升压药物等,于手术开始1小时,结扎肺静脉以后,患者心脏突然停止跳动,立即给以心脏按压,应用心脏复苏药物,半小时后,心脏恢复跳动,在药物维持下,能够保持正常血压,手术医师决定继续进行手术,分别结扎了肺动脉和支气管后切除了左肺上叶,13:50关胸以后,患者心脏又停止了跳动,又开胸进行心脏按压复苏,患者心脏反复出现室颤,于17:40宣布死亡.患者家属认为,患者的死亡是由于医方术前准备不充分、术中操作失误、抢救不力,继而放弃抢救所致,遂引发医疗纠纷,并向医学会提出医学鉴定申请.

　　患者尸解结果:1.左肺切除术后.2.重度肺淤血,小血管管腔内见红细胞凝聚现象,部分血管内见大量造血细胞及少许透明血栓;皮肤黏膜苍白;病变符合失血性休克.3.左心耳见长1cm的切口,周围见较多的手术缝线,镜下切口周围见出血.4.冠状动脉粥样硬化心脏病;右冠状动脉狭窄III级,左前降支狭窄及左旋支狭窄II级.5.高血压性心脏病;高血压性肾病.6.心外膜、胰腺周围出血.7.肝脏、肾脏、脾脏等脏器淤血.

　　2鉴定结果

　　2.1患方认为

　　院方在手术过程中严重不负责任,严重违反诊疗操作规程导致病人失血死亡,属于重大医疗事故.

　　2.2医方认为

　　患者系二次手术,粘连严重,患者死亡系不可防范的医疗意外.

　　2.3鉴定结果

　　(1)专家组分析

　　根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家现场提问,专家鉴定组综合分析认为:

　　①根据现场资料,患者临床诊断成立.

　　②根据患者术前检查结果,心脏及肺功能有异常,应进一步检查心肺功能,术前准备不充分.

　　③术中麻醉方法、用药选择符合医疗常规.因二次手术,术中粘连较重,手术出血较多.心脏骤停系冠心病、失血等综合因素所致.

　　④无证据表明左心耳切口与大失血有关.

　　(2)鉴定结论

　　本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担次要责任.

　　3案例分析

　　医学鉴定结论认为:患者诊断肺癌,进行二次手术,胸腔粘连比较严重,手术分离时容易引起大出血,术后尸解发现患者患有冠状动脉硬化性心脏病、原发性高血压性肾病等,并经一定术前准备,最终进行了手术.患者所患疾病具有手术适应证,对患者进行手术治疗是正确的,对此,医患双方已达成共识.但患者病情非常严重,手术的危险性很大.而医方过于自信,对手术存在的风险没有进行充分的预估,自认为能够轻松完成肺切除这一常见的外科手术,以致术中出现失血性休克、心跳骤停等意外情况时,相应的处理失当,患者最终死亡也说明了这一点,这是引起患者家属不满的主要原因.医院承担责任的原因有:

　　(1)诊疗过程的过失:医疗过程存在过失是医院承担赔偿责任的最主要原因.综合分析本案,尽管医学鉴定认为患者具有手术适应证,手术治疗也是正确的,患者死亡的主要原因是本身属于再次手术,胸腔粘连严重,直接原因为术中大出血,诱发冠状动脉供血不足,引起心跳骤停.但引发术中大出血的根本原因却是医方的救治措施不当,存在以下几个问题:

　　①术前准备不充分:对疾病的严重程度估计不足,忽视患者有既往手术史这一重要问题,对术中可能发生的出血情况没有进行充分预计,备血不足.

　　②术中处理欠妥:其一,手术中探查发现肺粘连严重等情况,说明手术的危险比预料的要大,术者过于自信而低估了进一步手术可能发生的意外情况.同时,发现这一情况时,医方应立即将这一情况告知患者家属,征得家属同意后方能继续手术,但术者并没有这样做.其二,手术中发生出血,应当积极查找出血 原 因,以 便 采 取 有 效 措 施,术 中 出 血 接 近3000mL,而输血仅1000mL.

　　③抢救存在的问题:

　　在积极补充失血的同时,应该想到伴发冠心病的可能性,在抢救过程中应用纠正供血不足和抗心律失常药物.由于以上问题的存在,医院不可避免地要承担责任.

　　(2)患者死亡后,在医疗纠纷的处理过程中,医院应该注意的问题:

　　①死亡后的尸体解剖:没有尸解结论就不能提供死亡原因的病理诊断,作为医学鉴定根据.

　　②死亡的死亡病例讨论:患者死亡后应当有死亡病例讨论,对治疗、手术和死亡原因进行讨论分析,并完整记载.

　　正是这两点,由于进行了尸体解剖,使医院在司法诉讼中处于主动局面.在综合权衡各种因素的情况下,本案的医疗事故参与度应定为轻微,也就是说,对于患者死亡的不良后果,医院只需承担轻微责任即可.医学鉴定认为患者死亡的主要原因是其本身存在的疾病,直接原因为手术中的大出血,伴发冠心病导致心跳骤停,所以鉴定结论中医院有轻微责任的事故参与度.

　　4本案对医疗机构的警示

　　4.1对诊疗过程的警示

　　本例提示,医务人员在诊疗过程中必须保持兢兢业业、一丝不苟的工作作风,对每一位患者都要小心谨慎,仔细、认真、全面、透彻地分析具体病情,采取最佳的治疗方案.对治疗中有可能出现的问题进行充分、全面的预估,并在治疗前给予针对性的处置,做到胸有成竹.

　　需要注意,这里的胸有成竹并不是盲目自信,绝对不能因为某种疾病司空见惯,治疗也就千篇一律,或者盲目认为治疗中不会有什么特殊情况发生,或者即使发生意外情况自己也能随时处理.过于自信会导致轻率的治疗,轻率的治疗会导致严重不良后果,因此也常常引发医疗纠纷.由于医学科学的特殊性,每位患者的具体情况都不一样,在全面把握病情的基础上,治疗措施不但要有针对性,更要在治疗前充分预料可能出现的问题,这对避免不良后果、减少医疗纠纷尤为重要.

　　4.2对医疗纠纷处理的警示

　　本案医疗纠纷处理时医院方由于动员患方进行了尸体解剖,事件发生后有完整的病例分析、讨论,医院方只承担了轻微责任.

　　各级医院管理者应注意到,医疗纠纷鉴定中,病历不完善是医疗机构承担责任的重要原因,因此医院管理者应当建立健全完善的病案管理机制、质量控制机制,有必要向医务人员强调病历完整的重要性,要求按照相关规定认真、及时地完成病历,不能缺少规定中要求的项目,在出现不良医疗后果的情况下更应如此,死亡患者必须要有死亡病例讨论记录.

　　患者死亡后,家属若对死因有疑问,医院必须要坚持尸体解剖,并经家属签字.如果死者家属不愿意进行尸解,必须要有书面的证明材料.医疗纠纷处理中,无论纠纷通过何种途径解决,坚持进行尸解对医方都是有利的.其根本原因在于医疗纠纷侵权诉讼实行的是举证责任倒置,也就是由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,死因的举证也是其中很重要的一个方面.如果举证不能,医疗机构就要承担不利的法律后果,本案由于进行了尸体解剖,明确了死亡原因,使医院只承担了轻微责任,本案经验教训值得各级医疗机构汲取.