石块打击致头部损失的法医学检验

　　1 案例资料

　　任某,男,48 岁.2013 年 4 月 14 日被人用石块打伤头部,伤后 2h 到医院就诊.病历记载:被人打伤后无昏迷,感头晕,头痛,伴有恶心呕吐,鼻腔出血.

　　入院查体:神志清楚,语言流利,查体合作.瞳孔对光反应灵敏,右额部肿胀、压痛,局部皮肤擦伤.

　　4 月 14 日 CT 片示:右额部皮下软组织肿胀、增厚并见高密度影,近颅骨处可见低密度影,相应部位颅骨下可见点状低密度影;右侧额骨(额窦前后壁)可见低密度影,断端未见明显错位,额窦内可见高密度影,可见液平(图 1).三维重建示骨折线自右额部至眉弓部.4 月 15 日 CT 片示:右额部软组织肿胀高度变低,向四周弥散,越过矢状缝;右侧额叶可见斑片状高密度影,CT 值 69HU,周边可见环形低密度影;右额部颅骨可见线样低密度影,额窦内可见高密度影及液平(图 2).4 月 17 日 CT 片与前片比较变化不大.4 月 23 日 CT 片示:右侧额叶脑挫伤已吸收.脑池、脑沟无增宽,脑室无扩大.中线结构居中(图 3).诊断:右额叶挫裂伤;右额头皮血肿;右额骨骨折;右额窦积液;脑外伤后神经反应.同年 5 月 6 日进行法医学检验,查体未见明显外伤,未诉其他不适.

　　2 讨 论

　　本例伤者入院查体见右额部肿胀、压痛及局部皮肤擦伤,CT 见右额部软组织肿胀,可以判定右额部为打击受力点.次日(15 日)CT 示右额部高密度影向四周弥散,至 9d 后(23 日)高密度影消失,由此可以确认右额部应为较小的帽状腱膜下血肿.而受伤当日 CT 三维重建示骨折线自右额部至眉弓部,骨折线在延伸至额窦时分别从前后壁经过,引起窦壁粘膜破裂出血,血液汇集额窦腔,CT 可见液平面,而骨折断端无明显移位[1];站立位时,血液流入鼻腔,造成鼻出血.

　　脑内新鲜出血的 CT 值为 60 ~80HU,3 ~4h 后最高可达90HU,以后随血肿内血红蛋白分解,其密度逐渐降低[2].本例伤后次日(15 日)右额叶高密度影CT 值为 69HU,应为脑出血;但未见蛛网膜下腔出血,亦无相应临床体征,因此可以判断脑组织遭受破坏较轻,应为脑挫伤.脑挫伤周围环形低密度影,应为脑水肿表现.脑水肿属于血管源性水肿,可于伤后早期发生,一般 3 ~7d 内发展到高峰,伤情较轻者,脑水肿可逐渐消退[3].

　　本例任某外伤导致额骨骨折、右额叶脑挫伤,但未出现神经系统症状和体征,未达到《人体重伤鉴定标准》第四十三条之规定,笔者认为依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第七条之规定,任某损伤程度应符合轻伤.

　　本例鉴定提示,发现单纯头皮血肿、线性骨折应警惕是否合并脑损伤.最好进行连续动态观察,更有利于明确诊断.如怀疑因病灶太小或其密度处于等密度期而不易被确诊者,可进行 MRI 帮助诊断.CT检查也需注意脑室受压及中线结构移位等情况,以避免漏诊误诊.

　　参 考 文 献

　　[1] 田勇 . 耳鼻喉头颈外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:27-28.

　　[2] 卢光明 . CT 读片指南[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2006:106.

　　[3] 吴在德 . 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:246-247,242-243.