超说明书用药的风险性与管理模式

　　超说明书用药是指药品的使用与其说明书所规定的用法不同，即药品使用时的适应症、适应人群、给药剂量和给药途径与说明书不一致等情况[1],美国卫生系统药师协会将“超药品说明书用药”称之为“药品说明书之外的用法”（ Unlabeled Uses,Off -label Uses） ,特指“药品使用的适应症、给药方法或剂量等不在FDA 批准的说明书之内的用法”[2].

　　超药品说明书用药的情况在国内外都很普遍，RADLEY 等人对美国基层诊所 3 500 名医师 2001 年全年的处方进行调查，发现超适应症用药处方约占 21%[3],在国内，超说明书用药情况同样普遍存在[4],有研究显示，某医疗机构儿科门诊使用阿奇霉素的比例为 18.8%,其中，2 岁以下患儿占 5. 3%[5].导致超说明书用药行为在临床药物治疗中不可避免的主要因素为医学实践的不断发展和药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾[6],但超说明书用药也给临床带来了更多的用药安全隐患。因此，超说明书用药需要规范管理。笔者通过分析我院在超说明书用药管理中的实践及成效，希望能给其他医疗机构提供参考。

　　1 超说明书用药在临床的必要性及合理性

　　超说明书用药有其合理性和必要性，有些超说明书用药在临床药物治疗中甚至发挥着重要的作用，如甲氨蝶呤（ MTX） ,最初 FDA 批准的适应症是仅用于某些恶性肿瘤的治疗，随后其适应症扩展到治疗银屑病，在此之前，MTX 治疗银屑病均是作为说明书之外的用法存在，现在 MTX 已经成为治疗银屑病的重要药物，该药已被列入银屑病诊治的专家共识中[7].二甲双胍适应症为糖尿病治疗用药，但随机对照临床试验荟萃分析的结果表明二甲双胍用于防治精神类药物引起的体重增加是有效并安全的[8].

　　超说明书用药在临床的必要性与合理性主要基于以下原因： ①临床医学是一种实践科学，在不断探索和实践中，必然导致药物使用上不断有新的发现和经验积累，而药品说明书则更新较慢，不可能随时与临床实践保持一致，因此药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息； ②药物上市前临床研究的限制所致，上市前的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验研究病例较少，试验对象年龄严格控制，导致上市后药品安全性信息和适应症不完整，如对于孕妇、儿童等特殊人群的用药说明书通常为不详，这也是超说明书用药高发不可避免的因素。

　　2 超说明书用药的风险性

　　超说明书用药在解决某些临床难题的同时，也带来了更多的安全隐患。由于超说明书用药没有大量临床研究数据的支持，没有获得药监部门的允许，因此，超说明书用药必然存在更大的临床风险。WHO 调查指出全球患者有1/3 死于不合理用药，我国医院的不合理用药现象也十分严重，占用药总数的 12% ~ 32%[9].据国家药物不良反应监测中心的数据显示： 大量的不合理用药均表现为超说明书用药，包括适应症、超剂量用药等[10].一项对美国 FDA 公布的硫酸奎尼丁引起的 38 起严重不良反应分析发现，所有不良反应中仅有 1 例为适应症内用药，37 例为超说明书用药[11].

　　超说明书用药可能给患者带来严重不良反应的同时，也意味着医疗机构及医务人员要承担高于常规治疗的医疗风险。如2010 年 9 月发生在上海某医院使用“阿瓦斯汀”（ 贝伐珠单抗） 来治疗老年“湿性黄斑变性”中，导致 61 人出现眼部红肿、视力模糊等症状的群体性不良事件[12],因此超说明书用药厄需规范管理。