4 讨论与分析
膝关节骨性关节炎中老年的常见病，发病率高、病程长短不一，发病时常伴有疼痛、膝关节肿胀、活动受限等症状，属于慢性关节疾病[1].膝关节骨性关节炎患病率随年龄增长呈升高趋势，且我国已步入老龄化社会，其发病的普遍性，使得 KOA 成为影响中老年群体生活质量的重要因素。为改善提高 KOA 患者生活质量，首要解决的问题就是如何对这一广大群体的生活质量进行评价，EQ-5D 量表内容简洁、条目精简，曾被应用在许多疾病领域来评价患者的生活质量，且表现出了较高的信度和效度。本实验采用 EQ-5D 量表对膝关节骨性关节炎患者进行评价，并评价量表在这个领域的信度和效度。
我国生产力水平不断发展，人们对物质生活、精神生活的要求不断升高，这就要求医疗、卫生保健的发展要越来越重视对生活质量的提高。在中老年群体中，由于长期的负重与体力劳动、或者创伤等原因，引发的 KOA 发病率高达 33%,且有年轻化的趋势[78].目前、KOA 的治疗方法主要集中在物理疗法、关节药物注射以及关节置换术，随着病情的发展，对老年人生理和心理都造成较大的影响，面对如此多人数的中老年群体，都承受着膝关节骨性关节炎带来的疼痛及其他症状，这些经历严重影响他们的生活质量。但是，由于 KOA 带来的影响却缺乏评价的方法，无法定量的、客观的评价到具体的数值。因此，找到一种有效的评价方式尤其重要。目前 EQ-5D 量表在其他国家得到广泛应用，并且在其他疾病方面具有较高的信度和效度，使用方便、简明易懂，本研究将 EQ-5D 生活质量量表应用于 KOA 患者，并通过与 SF-36 普适性生活质量量表进行效标，通过信度和效度评价分析发现 EQ-5D 量表能够反映膝关节骨性关节炎患者的生活质量，并与 SF-36 具有一定的相关性，经过临床的实际考核，可将该量表推广到实际中去广泛应用，对临床评价 KOA 患者的生活质量提供依据。对受试者一般资料的结构进行分析发现，女性人数多于男性，其中男性 47 例，占本次调查人数的 33%,女性 94 例占本次测试人数的 67%,说明骨性关节炎的患病率可能与性别有关，与张福强[8]对福州市中老年人 OA 患者年龄、性别分布的研究中显示女性的发病率高于男性，本研究与其结果一致。且 KOA 的发病率在绝经后女性的身上尤其明显，可能与绝经后雌性激素水平下降有关，但是由于本研究调查对象人数较少，将继续进一步进行调查。从职业的分布情况来看，工人、农民、公司职员所占比例较大，共占总人数的分别为：35.5%、21.9%、17.7%,共占总人数的 75.1%,从事体力劳动、活动量较大的职业患病率明显增高。初中文化程度 46 人占总人数的32.6%;小学及以下包括文化程度为小学及文盲共 47 人占总人数 33.3%,但是各个文化程度的患病率不具有显着性差异。此外，对男女 EQ-5D 量表各维度得分的独立样本T 检验发现，男女在日常活动及疼痛领域具有差异性，可能与男女对疼痛的感受及忍受程度有关。不同文化程度 EQ-5D 量表各维度、总分及 VAS 得分之间没有差异性。
4.1 EQ-5D 量表的可行性分析
本次共计划收集 150 个受试者进行 EQ-5D 及 SF-36 量表的测量，EQ-5D 量表实际回收并有效完成 141 例（5 人不愿意参加测试、收回量表经逻辑性分析淘汰 2 例，两个缺失值淘汰），有效回收率为 94%;SF-36 量表实际回收并有效完成 119 例（22人表示由于 SF-36 量表条目过多，花费时间太长不愿意接受测试，9 例量表未完全完成有缺失值淘汰），有效回收率为 79.3%, EQ-5D 量表的回收率高于 SF-36.EQ-5D量表平均完成时间为 3-4 分钟，SF-36 量表完成时间大概 15 分钟，EQ-5D 量表花费时间短。EQ-5D 量表具有较好的可行性与接受性。
4.2 EQ-5D 量表的信度分析
信度又称为可靠性，顾名思义是指量表测试结果的一致性及可靠性，是测试量表能否跨越时间、对不同个体、不同人群进行稳定的测量。本实验信度的分析方法主要包括：内部一致性系数、重测信度、复本效度等。对本实验结果进行统计分析，分析EQ-5D 量表信度如下：
4.2.1 内部一致性系数
Cronbach's α系数是评价量表信度的重要方法，也是评定量表内部一致性的重要手段。本研究 EQ-5D 量表 Cronbach's α系数的系数在 0.822,根据 Cronbach's α系数的标准来看，Cronbach's α在 0.6 以下则表示内部一致信度不足、量表的信度不可性；Cronbach's α在 0.7~0.8 之间表示量表具有相当可靠的信度，达到 0.8 及以上时则说明量表内部一致性高、量表具有非常好的信度。本次测试 EQ-5D 量表的信度在 0.8-0.9之间说明 EQ-5D 量表具有良好的内部一致性。
4.2.2 重测信度
重测信度是反映的是量表的稳定性，即间隔一段时间后两次结果的一致性。结果相关性越高则稳定性越强量表的信度越高，也说明受日常因素的影响越小，越能真实地反映受试者的生活质量。本次测试间隔时间在 16±2 天。由于 EQ-5D 量表评价的内容属于等级变量，在统计学分析过程中采用内部相关系数来评价。一般而言，信度系数在 0.4 以下说明信度很差，结果不能接受；大于 0.75 则说明量表的重测信度高。
本次测试 EQ-5D 量表行动的 Spearman 相关系数是 0.770（P<0.01）、照顾自己的 Spearman 相关系数是 0.753（P<0.01）、日常活动的 Spearman 相关系数是 0.845（P<0.01）、疼痛的 Spearman 相关系数是 0.778（P<0.01）、焦虑的 Spearman 相关系数是 0.486（P<0.01）、VAS 的相关系数是 0.769（P<0.01），除焦虑的相关性在0.486（重测信度一般），其他维度及 VAS 的相关系数范围在 0.75~0.9 之间，说明EQ-5D 量表具有较高的重测信度。为了更加清楚的体现 EQ-5D 量表的稳定性，对重测的 115 名受试者两次填写结果的进行重新分配，如表 6 所示，将量表的五个维度各水平进行展开，初测与重测在行动维度变化百分比为 8.7%,在照顾自己维度变化百分比为 3.5,在日常活动上没有变化，在疼痛维度变化平均百分比为 5.8%,在焦虑维度变化百分比为 2.6%.说明 EQ-5D 量表稳定性好、重测信度较高。
4.2.3 复本信度
复本信度又称等值性系数。是指通过两个等值但内容不一样的测验量表（即复本）来对同一个体或群体进行测试，比较两次测验得分的相关系数。等值性系数包括等值系数以及等值稳定系数，两者的区别再有时间的跨越。等值系数是指不间隔时间连接两次对同一群体进行测试；等值稳定系数是指间隔一段时间分两次进行量表测试，然后进行量表得分的相关性分析。本次测试既包括等值（问卷与 VAS）的连续性测试也包括时间间隔的不连续测试。
本研究采用 EQ-5D 量表的问卷部分与 VAS 部分进行复本效度评价，评价的方式包括：第一次即同一时间连续性的评价及与第二次量表评价的再测试评价。将第一次测试 EQ-5D 量表的问卷部分标记成问卷 1、刻度测量部分标记成 VAS1,第二次测试EQ-5D 量表的问卷部分标记成问卷 2、刻度测量部分标记成 VAS2.经过对问卷 1、VAS2,问卷 2、VAS2 进行正态性检验发现，问卷 1、VAS2,问卷 2、VAS2 基本上成正态分布，可以进行 Pearson 相关系数检验。Pearson 相关系数的值在 1 与-1 之间，绝对值越大相关性越高，相关系数在 0.8 以上说明相关性极强，相关系数在 0.6~0.8说明有强相关性，相关系数在 0.4~0.6 则呈中等程度相关，相关系数在 0.2~0.4 则呈弱相关，0.2 以下则是极弱相关或无相关。本次测试如表 8 所示量表的问卷与 VAS 评价部分的 Pearson 相关系数分别是：问卷 1 与 VAS1 为 0.586（P<0.01），两次测试结果呈中等程度相关、问卷 1 与问卷 2 为 0.885（P<0.01）两次测试结果呈极强相关、问卷 1 与 VAS2 为 0.624（P<0.01）两次测试结果具有强相关性、问卷 2 与 VAS2 为 0.635（P<0.01）两次测试结果具有强相关性。总的来说 EQ-5D 量表具有较强的复本信度。
综合以上三个方法的分析发现 EQ-5D 量表具有良好的内部一致性、重测信度以及复本信度。说明 EQ-5D 量表具有较强的信度，测试结果具有较高的可靠性，在膝关节骨性关节炎领域具有较高的信度。
4.3 EQ-5D 量表的效度分析
效度分析表示的是指分析量表测试结果能否准确的表达测试对象的本质特征。效度越高越量表结果的有效性越高。通常包括量表的内容效度、结构效度、效标效度等分析。经统计分析本实验中 EQ-5D 量表的效度如下：
4.3.1 内容效度
本研究对内容效度的测试主要包括，专家访谈以及各条目与总分的相关系分析。
首先，通过专家咨询的办法，由专家来判断量表的内容效度，经讨论一致认为本量表能够很好的反映生活质量，其维度内容是影响生活质量的重要因素，本量表具有较好的内容效度。此外，本研究还通过 EQ-5D 量表五个条目及 VAS 刻度表的得分与总分的相关分析检验内容效度。本研究测试结果如表 9 所示，行动与总分的 Spearman 相关性系数为-0.62（P<0.01）呈中等程度相关、照顾自己与总分的相关性系数为-0.320（P<0.01）呈弱相关、日常活动与总分的相关性系数为-0.246（P<0.05）呈弱相关、疼痛与总分的相关性系数为-0.840（P<0.01）结果有极强相关性、焦虑与总分的相关性系数为-0.462（P<0.01）呈中等程度相关、VAS 与总分的相关性系数为 0.586（P<0.01）呈中等程度相关。EQ-5D 量表的具有良好的内容效度，其内容能够代表测试的目的，用来对 KOA 患者的生活质量进行测试。
4.3.2 结构效度
结构效度表示量表所测概念能否显示出科学的意义并与理论上的设想相符合[79].本研究量表结构效度主要是通过量表维度得分、条目得分之间的相关性来评价，采用 Spearman 相关性系数进行分析。
本研究测试结果如表 10 所示：行动与照顾自己的 Spearman 相关系数是 0.329（P<0.01）在 0.2~0.4 之间则呈弱相关，与日常活动的相关系数是 0.463（P<0.01）在0.4~0.6 之间则呈中等程度相关，与疼痛的相关系数是 0.311（P<0.01）在 0.2~0.4 之间则呈弱相关，与焦虑的相关系数是 0.103（P>0.05）值小于 0.2 呈极弱相关，与 VAS的相关系数是-0.306（P<0.01）在 0.2~0.4 之间则呈弱相关。照顾自己与日常活动的相关系数是 0.171（P>0.05）小于 0.2 成极弱相关，与疼痛的相关系数是 0.295（P<0.01）在 0.2~0.4 之间则呈弱相关，与焦虑的相关系数是 0.053（P>0.05）小于 0.2 成极弱相关，与 VAS 的相关系数是-0.173（P>0.05）小于 0.2 成极弱相关。日常活动能力与疼痛相关系数为 0.229（P>0.05）在 0.2~0.4 之间则呈弱相关，与焦虑的相关系数为-0.124（P>0.05）小于 0.2 成极弱相关，与 VAS 的相关系数为-0.262（P<0.01）在 0.2~0.4之间则呈弱相关。以上结果显示其中只有行动与日常活动相关性在 0.6~0.6 之间是中等相关性；行动与疼痛、VAS,照顾自己与疼痛，日常活动与疼痛相关性在 0.2~0.4之间具有弱相关性；其它责相关系数小于 0.2 成极弱相关。说明 EQ-5D 量表结构效度一般，这与曾海燕[80]等应用 EQ-5D 量表对中国人群生活质量研究的结论相同。
4.3.3 效标效度
效标效度是考察所选量表与能够精确表示测试目的的标准量表之间的一致性程度，分析方法主要有相关法、分组法等方法，本研究采用相关法分析 EQ-5D 量表与SF-36（效标）之间的相关性。以 SF-36 量表作为效标，将 EQ-5D 量表的五个维度以及 VAS 刻度表得分与 SF-36 量表的八个维度进行相关性分析，得出 Spearman 相关系数如表 11,EQ-5D 量表焦虑维度与 SF-36 量表的总体健康、精神健康及总分的Spearman 相关系数分别是：焦虑与总体健康相关系数是-0.365（P<0.01）在标准的0.4~0.6 之间成中等相关；焦虑与精神健康相关系数是-0.262（P<0.01）在标准的 0.2~0.4之间成弱相关；焦虑与 SF-36 总分相关系数是-0.316（P<0.01）在标准的 0.4~0.6 之间成中等相关；与 SF-36 活力、社会功能、情感职能维度的 Spearman 相关系数分别是：
焦虑与活力相关系数是-0.451（P<0.01）在标准的 0.4~0.6 之间成中等相关；焦虑与社会功能相关系数是-0.438P<0.01）在标准的 0.4~0.6 之间成中等相关；焦虑与情感职能相关系数是-0.438（P<0.01）在标准的 0.4~0.6 之间成中等相关；VAS 与 SF-36 量表的精神健康相关系数是 0.308（P<0.01），EQ-5D 量表 VAS 部分与 SF-36 量表的精神健康与总分相关系数在 0.2~0.4 之间成弱相关性；与 SF-36 量表总分的相关系数是 0.354（P<0.01）在 0.2~0.4 之间属于弱相关性。测试结果显示，EQ-5D 量表焦虑维度以及VAS 部分与 SF-36 具有较好的效标效度，其他维度与效标相关性成中等程度相关，究其原因可能与 EQ-5D 及 SF-36 量表内容有关，EQ-5D 量表只包括行动、自己照顾自己能力、日常活动、疼痛、焦虑五个维度三个水平，而 SF-36 量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力等共 8 个维度的内容，且条目水平划分较细，此外还可能与计分方式不同有关。结合本实验结果进行分析，总的来说，EQ-5D 量表在评价生活质量的五个维度方面与 SF-36 量表的功能基本上是一致的，因此能够比较准确的反应膝关节骨性关节炎患者的生活质量。
老年人群体是我国社会组成本的重要部分，其生活质量的高低关系到家庭的健康幸福和社会的和谐稳定，膝关节骨性关节炎是中老年的好发病，要重视对这一群体的生活质量的监控与调整，提高中老年膝关节骨性关节炎患者的生活质量。本次研究不足之处在于测试对象样本量不大，测试地点主要集中在北京海淀地区，在人数和地域上具有一定的局限性。可能对实验结果有所影响，将来的研究可进一步扩大样本量及多地区进行调查。
