腹腔镜下再次手术治疗肝外胆道结石的总结

　　摘    要：　目的 探讨腹腔镜下再次胆道手术治疗肝外胆道结石的临床经验及价值。方法 选取本院2012年1月至2019年9月收治的既往有胆道手术史的肝外胆管结石患者60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组采用腹腔镜胆总管探查取石术，对照组采用开腹胆总管探查取石术，观察比较两组的手术时间、术中副损伤、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、术后3 d肝功能(白蛋白、总胆红素)及术后并发症发生情况(胆漏、切口感染)、结石残留率。结果 观察组28例腹腔镜再次手术成功，2例中转开腹，观察组在剔除2例中转开腹患者后，手术时间、术中副损伤、住院费用、术后胆瘘发生率、结石残留率与对照组比较差异无统计学意义。观察组术后肝功能、切口感染率、肠功能恢复、术后住院时间优于对照组(P<0.05)。结论 运用合理的腹腔镜下分离粘连的策略及技巧，腹腔镜应用于再次胆道手术治疗肝外胆管结石安全可行，比传统开腹手术具有较大微创优势，应作为肝外胆管结石再次手术的首选方式，值得临床推广应用。

　　关键词：　腹腔镜; 胆道再次手术; 肝外胆管结石;

　　Abstract：　Objective To explore the clinical experience and value of laparoscopic surgery in the treatment of extrahepatic biliary stones.Methods A total of 60 patients with extrahepatic bile duct stones with a history of biliary tract surgery in our hospital from January 2012 to December 2019 were selected. They were randomly divided into observation group and control group, with 30 cases in each group. Laparoscopic choledocholithotomy was used in the observation group, and laparotomy was used in the control group. The operation time, collateral injury,intraoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, postoperative hospitalization time, hospitalization expenses, postoperative liver function(albumin, TB),postoperative complications(bile leakage, incision infection) and stone residual rate were observed and compared between the two groups. Results In the observation group, 28 patients underwent laparoscopic reoperation successfully, and 2 patients were transferred to laparotomy. In the observation group, after removing 2 patients transferred to laparotomy, there was no statistically significant difference in the operation time, intraoperative collateral injury, hospital expenses, postoperative incidence of biliary fistula, and stone residual rate between the two groups. Postoperative liver function,incision infection rate, intestinal function recovery and postoperative hospitalization time in the observation group were better than that in the laparotomy group(P<0.05). Conclusion It is safe and feasible to apply laparoscopy in the treatment of extrahepatic cholangiolithiasis with reasonable strategies and techniques of separation of adhesions under laparoscopy. Compared with traditional laparotomy, laparoscopy has a greater minimally invasive advantage in the treatment of extrahepatic cholangiolithiasis. Therefore, it should be the first choice for the reoperation of extrahepatic cholangiolithiasis, which is worthy of clinical promotion and application.

　　Keyword：　Laparoscope; Biliary tract reoperation; Extrahepatic bile duct stones;

　　胆道结石术后复发率高，往往需要再次手术，传统反复开腹手术对患者创伤大，恢复慢、并发症多，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为现代外科的潮流，但腹腔镜手术有适应证与禁忌证，对于既往有过手术史尤其是胆道手术史的患者再在同一部位施行手术，被认为是腹腔镜的相对禁忌证。随着腹腔镜技术不断提高，手术适应证逐渐拓宽，使腹腔镜再次胆道探查取石成为可能[1]。鉴于此，选取本院2012年1月至2019年9月收治的60例既往有胆道手术史的肝外胆管结石患者为研究对象，旨在探讨腹腔镜下再次胆道手术治疗肝外胆道结石的临床经验及价值，现报道如下。
 

　　1、 资料与方法

　　1.1、 临床资料

　　选取本院2012年1月至2019年9月收治的60例既往有胆道手术史的肝外胆管结石患者，男28例，女32例；年龄35～88岁，平均（62.8±12.6）岁。所有患者既往都有胆道结石病史，并至少行过1次胆道手术包括腹腔镜手术，其中既往腹腔镜胆囊切除12例，开腹胆囊切除14例，腹腔镜胆总管切开取石4例，开腹胆总管切开取石30例。采用随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准[2]：术前彩超、CT或MRCP等检查诊断肝外胆管结石，距上次手术时间半年以上。排除标准：MRCP胆道明显变异、胆道良恶性狭窄；其他心肺功能不全等不适合手术者。

　　1.2、 方法

　　观察组：仰卧位，气管插管全身麻醉。首个穿刺孔常规为脐下1 cm，切开皮肤，因患者皆为再次手术选择直视下置入屈卡，防止误伤肠管，建立气腹，压力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa）。置入腹腔镜探查腹腔情况，其他操作孔的选择据腹腔探查情况决定，先分离腹腔脏器与腹壁粘连暴露肝脏，然后再沿肝脏下缘向肝门方向分离，分离过程中要仔细辩认胃窦、十二指肠球部、甚至结肠与肝下缘及肝门处粘连，防止损伤，损伤后需及时修补，直至显露肝外胆管，用细针穿刺抽出胆汁确认后，纵行切开胆总管前壁，胆道镜探查网篮取石逐一取出，对于胆总管下端嵌顿、网篮无法通过的结石，用胆道镜活检钳将结石咬碎再用网篮取出。结石取净后常规胆总管放置T管引流，缝合胆总管，文氏孔常规置腹腔引流管引流。对照组：仰卧位，气管插管全身麻醉，采用传统开腹胆总管探查取石术，根据原手术切口位置选择右肋缘下切口、旁正中切口、上腹正中切口，进腹后仔细分离粘连，切开胆总管行胆道镜探查取石+T管引流术，文氏孔常规放置腹腔引流管。

　　表1 两组临床资料比较

　　术后处理：两组分别给予预防感染及对症治疗，保持T管引流通畅，密切观察切口，及时换药。48～72 h无胆漏可拔除腹腔引流管，出现胆漏需延长拔管，待胆漏消失再拔管。2周后夹闭T管，术后3个月经T管造影，常规胆道镜经窦道探查反复确认无结石再拔除。

　　1.3 、统计学方法

　　采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行检验，计量资料以表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 、结果

　　观察组28例顺利完成腹腔镜胆道再次手术，2例失败患者有胆道2次及以上开腹手术史，手术部位粘连致密、局部解剖难以辨认中转开腹。术中因十二指肠与肝门粘连紧密导致十二指肠浆肌层损伤2例，分离腹腔粘连损伤小肠2例，术中及时行腹腔镜下缝合修补，恢复良好，无切口感染病例。对照组术中分离粘连损伤十二指肠1例、损伤胃窦1例，损伤小肠1例。两组手术时间、术中副损伤、住院费用、术后胆瘘发生率、结石残留率比较差异无统计学意义；观察组的术后肝功能、切口感染率、肠功能恢复、术后住院时间明显优于对照组（P<0.05），见表2、3。

　　表2 两组手术情况比较

　　表3 术后肝功能及并发症发生率比较

　　3、 讨论

　　临床上对于胆道再生结石的治疗一直存在争议，有研究认为ERCP+EST(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endsocopic papillosphincterotomy）是治疗胆道再生结石的首选方案[3]。但是随着临床大量采用该技术治疗胆道结石，也出现了各种并发症如后腹膜感染、十二指肠穿孔、胰腺炎以及反流性胆管炎[4]，此类并发症严重时可导致患者死亡，oddis括约肌切开后引起胆道反流可致胆道反复感染，而感染又会促进结石再生[5]。腹腔镜外科初始阶段通常将胆道再次手术列为禁忌证，仍采用开腹手术进行取石，但对于胆道再次手术患者再次开腹意味着更大的创伤[6,7]。董家鸿[8]提出在应用微创治疗胆道结石时必须重视胆道括约肌的功能。随着腹腔镜外科技术的发展使腹腔镜应用于胆道再次手术成为可能，但是对于腹腔镜胆道再次手术的安全性及临床实际效果仍不确定。本研究通过临床随机对照试验，旨在进一步验证腹腔镜在治疗胆道再生结石患者中的疗效及安全性，为临床应用腹腔镜胆道再次手术提供依据。

　　腹腔镜胆道再次手术的经验及技巧：术前必须详细询问病史，有些患者上次胆道手术时间久远，具体术式不清，术前一般应常规行MRCP检查，MRCP能显示结石大小、部位、数量，以及既往手术导致胆道解剖结构的变化，有利于术者对手术难度及术中可能出现的情况作出预判。能否安全建立气腹和操作通道是手术成功的前提，因再次或多次腹部手术可造成腹腔不同程度的粘连，粘连的程度与手术次数成正比，胆道再次手术患者的腹腔粘连分为腹腔脏器与腹壁的粘连与肝外胆道部分的粘连。一般第1个戳孔即观察孔应置于脐下，但应常规直视下进入腹腔置入屈卡。腹腔内的粘连情况视原切口的不同而不同，开腹手术史的患者大网膜及小肠与切口腹壁粘连严重，无论是右上腹部肋缘下还是上腹竖切口都必须松解粘连，否则影响观察视野，松解第一种粘连所用戳孔无特定位置，视具体情况规划，为减少损伤尽量使用5 mm屈卡，可多孔方便操作。

　　因气腹的作用腹壁与腹腔脏器发生分离，未粘连的腹腔器官与组织在气腹及重力作用下发生下垂，大网膜与腹壁的粘连成幕状，可采用超声刀、电勾直接分离，胃肠道与腹壁的粘连宜采用组织剪分离，防止发生副损伤[9]，尤其是热灼伤肠管容易发生迟发性瘘。松解腹腔脏器与腹壁粘连后剑突下作主操作孔，置入10～12 mm屈卡（方便分离肝下粘连及胆道镜取石），右侧腹作辅助孔，使用超声刀、组织剪紧贴右肝下缘向肝门方向分离粘连。对于仅行腹腔镜胆囊切除的患者，粘连多在胆囊窝处，易于分离及寻找胆总管。对于有多次开腹胆道探查手术史者，肝外胆道手术区的常见粘连：胃窦及十二指肠的第一、二段上移“封闭”肝门区；结肠肝曲上移使肝右下间隙消失。肝下间隙形成瘢痕，没有间隙，分离易渗血。紧贴肝脏包膜由上向下进行分离，边分离边吸引，保持术野清晰，采用钝、锐结合的方法，直至显露胆总管[10]。在分离过程中注意一些解剖标志如胆囊管残端、上次手术的缝线和钛夹，甚至触到胆总管内的结石等，寻及可疑胆总管后，采用细针穿刺吸出胆汁才可切开[11]。有条件的术中可用B超探查更可靠，可以减少并发症的发生[12]。只要寻及胆总管则意味手术成功。需要特别注意的是在分离粘连尤其是牵涉到空腔脏器的分离，在分离完成后须仔细观察空腔脏器的浆膜面，如有破损或怀疑热灼伤的部位则应常规修补浆肌层，防止患者术后发生迟发性瘘。

　　本研究表明，腹腔镜与开腹胆道再手术在副损伤发生率，术中出血、手术时间、术后结石残余、住院费用方面比较差异无统计学意义，无论是开腹还是腹腔镜下手术，目标均为寻找胆总管，而寻找胆总管均须分离粘连，虽然观察组有2例转腹但患者预后良好，说明腹腔镜下胆道再手术安全可行。腹腔镜并未增加胆道再次手术的副损伤，分析在气腹条件下，能明确显示腹腔脏器与腹壁粘连部位及多少，粘连的严重程度，且腹腔镜有放大细节的作用，这是开腹所不具备的，故在分离粘连时可以很好的规划，小损伤可及时发现；腹腔镜手术相比开腹手术，减少了开关腹的时间，虽然腹腔镜手术需要一些专用器械及耗材，手术费用稍高，但由于开腹患者创伤大术后住院时间相对长，总费用也会增加，最终二者费用也无差异。

　　腹腔镜组患者术后肝功能水平、胃肠道功能恢复、住院时间、切口感染率优于开腹组。其中观察组2例转腹患者均系胆道有2次以上手术史，说明胆道再次手术患者的手术难度随着胆道手术次数的增加而增加，胆道是肌性管道，每一次胆道切开，都会产生瘢痕，肝外胆管则进一步挛缩，手术显露更加困难。

　　综上所述，腹腔镜下胆道再次手术患者获益明显，微创效果显着，胆道再手术至少2次以下手术史患者均应运用腹腔镜，但腹腔镜并不能完全代替开腹手术，腹腔镜器械操作不具备人手的综合感知能力，因此，对于手术特别困难者仍采用传统开腹术完成。

　　参考文献

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