胸腔镜技术在自发性气胸手术中的运用

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组共 24 例，男性 21 例，女性 3 例; 年龄 18 ～75 岁，平均(43 ± 19. 5) 岁; 其中，自发性气胸首次发作 7 例，二次发作 12 例，三次四次发作 5 例。由内科转入 19 例，直接来我科就诊的 6 例。左侧气胸 9例，右侧 13 例，双侧 2 例其中合并血气胸 1 例。合并慢性阻塞性肺气肿 6 例，合并Ⅱ型呼吸衰竭 3 例。

　　右侧胸腔探查肺大疱切除术 3 例，左侧 1 例; 一期双侧胸腔镜下肺大疱切除术 1 例，分期双侧肺大疱切除术 1 例，右侧胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术 6例，左侧胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术 3 例，右侧胸腔镜下肺大疱切除术 4 例，左侧胸腔镜下肺大疱切除术 5 例。大量气胸 6 例，中等量气胸 18 例。术前均经胸片或胸部 CT 检查确诊为肺大疱合并气胸。

　　二、手术方法

　　本组全部采用静脉(吸入复合) 全身麻醉单腔或双腔气管插管。早期没有胸腔镜经验下手术采用传统开胸手术: 非手术侧卧位，手术侧后外侧切口，直视下行胸腔探查，切除肺大疱组织。

　　胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术: 非手术侧卧位，手术侧第 5 肋间腋后线向前作 4 ～ 6 cm 的辅助小切口，经手术侧腋中线第7 或8 肋间作1 ～1. 5 cm切口插入胸腔镜(STORZ 30 度腹腔镜系统，因我院没有专门胸腔镜) 作胸腔内探查，以45 或60 易连闭合器闭合肺大疱基地部，切除肺大疱，4 号丝线 U 型缝合加强。

　　胸腔镜下肺大疱切除术: 患者非手术侧卧位，上肢平放于搭手架上，经手术侧腋中线第 7 或 8 肋间作 1 ～1. 5 cm 切口插入胸腔镜作胸腔内探查，明确胸腔内粘连情况、有无肺大疱及肺大疱位置、数量，根据需要在胸腔镜监视下选择第 2 和第 3 个切口。

　　对于孤立肺大疱，用肺叶钳或卵圆钳将肺大疱提起，用内镜自动切割缝合器(Endo-GIA) 处理，然后胸腔内注入温生理盐水，膨肺检查有否漏气。肺大疱处理完毕后，用干纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，术毕经胸腔镜观察切口安置胸腔引流管，逐层缝合切口; 若双侧病变，做好一侧，变换体位，按上述方法再做另一侧。

　　结 果

　　1 例合并慢性阻塞性肺气肿及Ⅱ型呼吸衰竭患者，术侧肺不张，术中给予纤维支气管镜下吸痰肺复张。合并慢性阻塞性肺气肿年龄为 47 － 75，65. 50± 11. 24 岁; 单纯肺大疱引起气胸患者为 18 － 73，35. 50 ± 11. 52 岁 (P ＜ 0. 01 ) 。手术时间 45 ～ 245min，113. 96 ± 50. 19 min。术中失血 45 ～ 220 ml，119. 58 ± 50. 70 ml。术后复查胸片，肺复张良好，术后胸腔引流液 120 ～600 ml，282. 20 ±133. 50 ml，胸管停留时间2 ～6 d，中位时间4 d。合并慢性阻塞性肺气肿住院时间为 11 －50 d，26. 17 ±17. 84 d; 单纯肺大疱引起气胸患者住院时间为 6 ～ 48 d，14. 78 ±9. 50 d(P ＞ 0. 05) 。术后随访 1 ～ 24 个月，合并慢性阻塞性肺气肿复发 1 例; 传统开胸术后肺持续漏气1 例，经过负压后痊愈; VATS 辅助切口 1 例术后切口感染; 没有死亡病例。

　　讨 论

　　一、自发性气胸的诊断

　　自发性气胸临床常见多见于青年人和老年人。分为原发性气胸(胸膜下肺大疱破裂) 和继发性气胸(肺气肿，转移癌，肺囊性纤维化等)。临床表现为咳嗽、喷嚏、深呼吸或体位骤变后突感上胸刺痛，继以渐进性呼吸困难，合并慢阻肺容易引起张力性气胸导致呼吸衰竭，合并内出血并可迅速休克，多为大量出血不易自止。胸片可诊断，CT 可进一步明确有无肺大疱及胸腔粘连情况。

　　二、体现学习曲线及技术发展过程

　　尽早进行外科手术治疗该疾病，已经成为大多数胸外科医生的共识。手术的目的在于消除病灶，促进气体的排出和吸收，促使肺及早复张，防止感染和复发。VATS 下手术治疗自发性气胸具有视野清晰，创伤减小的优点。从我院传统开胸手术到向VATS 辅助切口下手术到 VATS 下手术治疗自发性气胸的历程来看，说明 VATS 技术在基层院应用完全可行，但有一个学习曲线过程。

　　三、腹腔镜代替胸腔镜具有可行性

　　我院没有胸腔镜，我院胸外科利用腹腔镜代替胸腔镜行肺大疱切除术，用 7 号丝线将 Trocar 与胸壁固定，操作方便，腹腔镜下探查胸腔视野清晰，切除肺大疱彻底。

　　四、适应症

　　自发性气胸的手术适应证文献都有介绍。究竟是选择开放手术还是 VATS 辅助切口下手术还是 VATS 下手术，取决于患者的状况、医院的条件及手术医师的技术及经验。

　　五、合并慢性阻塞性肺气肿和肺大疱的自发性气胸的处理体会

　　本组 6 例患者合并慢性阻塞性肺气肿，年龄较单纯肺大疱引起气胸的患者大，3 例合并Ⅱ型呼吸衰竭，均给予行手术治疗。这些患者肺质量差，我们给予易连 45 或 60 闭合器闭合，闭合不严，给予 4#丝线交锁 U 型缝合加强但容易撕裂，手术时间长，何建行等在介绍肺气肿减容手术时用带牛心包条或聚四氟乙烯密封切缘较佳，暂时我们还没有体会，手术切除了破裂的肺大疱及周围部分肺组织，相当于肺部分减容术。这 6 例患者术前后肺功能未检测，但术后动脉血氧分压改善，二氧化碳分压改善不显著，患者最终均脱离了呼吸机，活动耐力较术前改善，近期生活质量明显改善，仅 1 例患者术后 1 年出现手术侧气胸复发。而 Cao Gq 等报道采用自体血胸腔内注射形成胸膜粘连来减少气胸发作，疗效好，这类患者究竟是手术方案好还是非手术方法好，还需要大样本临床随机对照研究来验证。

　　六、患者住院时间较长的原因

　　本组患者大多数首先急诊收到呼吸内科就诊，仅给予行胸腔穿刺，往往治疗一周左右气胸侧肺不能复张甚至完全萎陷，这时才由胸外科会诊转胸外科手术; 还有，患者即使到了胸外科，没有按照临床路径走，导致延迟手术; 患者及家属对选择手术犹豫; 可能是早期经验不足遗留未处理的漏气的肺大疱所致，术后胸腔漏气，恢复时间长; 合并慢性阻塞性肺气肿呼吸机依赖，患者体质差，恢复慢。

　　参考文献：
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　　［2］ 何建行，杨运有，姜格宁，等． 微创胸外科手术与图谱［M］． 广州: 广东科技出版社，2006: 49 －58．
　　［3］ 李叙，魏小东，栗兰凯，等． 胸腔镜手术在自发性血气胸中的应用［J］． 临床肺科杂志，2012，17(7) : 1223 －1224．
　　［4］ 徐东，丁伯应，杨小龙． 电视胸腔镜或联合辅助小切口治疗自发性气胸 28 例体会［J］． 临床肺科杂志，2011，16(5) : 699 －700．