对高原手术病人采用血液稀释控制的可行性

　　急性等容量血液稀释(AHN)是目前手术麻醉中常用的节约用血方法之一,也是作为一种减少异体输血的方法已被广泛应用。但在高原地区由于大气氧分压低,有代偿性的红细胞增多,以维持血液的携氧能力,一旦遭遇术中失血则实际丢失的血细胞和血红蛋白也较多,血液携氧能力明显下降,显然对病人不利,因而 AHN 对高原病人节约用血意义显著。然而采用AHN 虽然可以减少自体血丢失,其本身由于造成血液稀释也会影响到血液的携氧能力,对高原病人采用血液稀释控制到何种程度仍应慎重考虑。本研究旨在研究高原地区血液稀释的可行性,以期对临床麻醉节约用血提供一新思路。

　　1、 资料与方法

　　1. 1 病例选择:高原塔什库尔干县人民医院 2012 年 10 月至2013 年 10 月之病例。ASAⅠ - Ⅱ级,剖腹探查的手术、估计术中血液需求较多的患者 60 例,年龄 25 - 62 岁,男 32 例,女 28例。所有患者术前均无高血压、冠心病及糖尿病病史,近半年来未曾服用免疫抑制剂及免疫活性药物,无严重肝肾功能障碍、血液病及其他代谢障碍性疾病病史;无严重感染性疾病,血常规检查中性粒细胞计数及分类数值均在正常范围。随机分为三组,Ⅰ组(血液稀释度为 HB100g/L)、Ⅱ组(血液稀释度为HB90g / L) 和Ⅲ组( 血液稀释度为 HB80g / L) ,每组 20 例。三组患者在年龄、体重、性别方面无明显差异。

　　1. 2 麻醉方法:患者入室前 30min 肌注咪唑安定 0. 05mg /kg、长托宁 0. 5mg,入室后开放静脉,补充生理需要量。常规连接好SuresignsVM6 多功能监护仪,局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺,建立 SBP、DBP、HR、SpO2、CVP 监测,从患者动脉或静脉放出一定量的血液于保养液袋内常温下保存,同时从静脉输入等放血量的胶体液或 3 倍放血量的晶体液,以维持患者血流动力学稳定,Ⅰ 组血液稀释度为 HB 为 100g/L,Ⅱ 组血液稀释度为HB90g /L 和Ⅲ组血液稀释度为 HB80g / L,根据放血前中心静脉压补液,使中心静脉压保持不变。麻醉方法三组一致,术中均吸入纯氧。手术中动态观察 Hb 浓度,当出血较多时给予逐渐输注麻醉前放出的血液,使该组患者 HB 的浓度不低于所在组的要求。手术结束后把放出的血液全部慢慢输入患者体内,同时给予速尿,使中心静脉压保持不变。

　　1. 3 观察指标:入室至麻醉苏醒期间连续观察 SBP、DBP、HR、SpO2、CVP,在入室及后每小时分别测 Hct、血气、血乳酸(Lac)直至手术结束。记录术中出血量、输血量及术中输液量。记录苏醒期呼吸抑制(以吸空气 SpO2< 90% ) 、苏醒延迟( 手术结束后 30min 不能清醒为苏醒延迟)的发生数。

　　1. 4 统计学处理:所有计量资料以 x珋 ± s 表示,组间比较用配对t 检验,计数资料比较用卡方检验,P < 0. 05 为统计学差异有显著性。

　　2、 结 果

　　2. 1 三组一般情况比较:患者在年龄、性别、体重、术前 Hb、Hct以及手术时间上差异均无统计学意义。见表 1。

　　2. 2 三组围麻醉期血气、血乳酸、Hct 变化的比较,见表 2、表3。可见在血液稀释前后及手术结束时三组间血气、血乳酸没有明显差别(P >0. 05);血液稀释后 1h 及血液稀释后 2h 三组红细胞压积均较入室时有明显差别(P < 0. 05);手术结束时三组患者与术前均没有明显差别(P >0. 05)。

　　2. 3 三组围术期总输液量、出血量、及尿量变化的比较,见表4。三组患者中Ⅲ组患者输液量及尿量明显多于 Ⅰ组( P < 0.05),出血量三组无明显差别。

　　2. 4 三组患者苏醒期并发症及不良反应发生情况:三组患者苏醒期间均未出现呼吸抑制,血氧饱和度无明显下降,无恶心呕吐发生,Ⅰ组有 2 例、Ⅱ组有 3 例、Ⅲ组有 3 例出现苏醒延迟,组间比较无统计学意义。

　　3、 讨 论

　　血液稀释是目前临床广泛应用的节约用血技术,节约用血是麻醉、手术中需要关注的重要问题,尤其是高原地区,血源紧张的情况下。地处帕米尔高原的塔什库尔干自治县距离最近的喀什市区有 300 公里的高原山路,备血和用血需要往返喀什,如遇术中意外大出血或外伤急诊手术出血多的病例,按常规方法用血显然不能满足,因此高原地区节约用血是急需解决的重要问题。

　　急性等容性血液稀释(ANH)是目前手术麻醉中常用的节约用血方法之一,即从患者动脉或静脉放出一定量的血液(7mL/kg -20mL/kg)于保养液袋内常温下保存,同时从静脉输入等放血量的胶体液或 3 倍放血量的晶体液,以维持患者血流动力学稳定,通过稀释体内血液,使手术出血丢失的是稀释血,从而减少自体血的丢失,使手术患者少输甚至不输异体血,达到节约用血的目的。血液稀释涉及的首要问题是血红蛋白浓度下降引起血液结合氧含量减少,对机体氧供产生一定影响。

　　高原地区大气氧分压低,生活在此区域的人群在生理情况下往往有代偿性的红细胞和血红蛋白增高,以维持血液的携氧能力,一旦遭遇术中失血则实际丢失的血细胞和血红蛋白也较多,血液携氧能力明显下降,显然对病人不利,因而 AHN 对高原病人节约用血意义显著;然而采用 AHN 虽然可以减少自体血丢失,其本身由于造成血液稀释也会影响到血液的携氧能力,对高原病人采用血液稀释控制到何种程度仍应慎重考虑。

　　与生理状态下血液稀释不同,全麻下 AHN 有以下特点,手术时全身麻醉机械通气后,一方面由于肌肉松弛、控制呼吸、麻醉药的抑制、意识消失以及体温下降等,导致机体、器官和组织的代谢率下降、氧耗减少;另一方面由于吸入纯氧,动脉血氧分压可升至生理状态的 5 -6 倍;根据 Henry 定律,动脉血中物理溶解氧量增加 5 -6 倍,大大提高了氧的组织利用。因此,在全身麻醉下对高原患者实施 AHN 从理论上是可行的。

　　组织氧储备是血液稀释的生理基础,机体可以耐受一定程度的血液稀释,通过摄氧率和心输出量的增高进行代偿。血液稀释后使血黏度降低,外周血管阻力下降,有利于组织灌注。尤其是应用人工胶体扩容时还可改善微循环。组织氧供、氧耗是反映组织有氧代谢是否正常的重要指标。正常情况下组织氧耗只占氧供的 10 - 25%,即氧耗不受氧供的影响,组织有丰富的氧储备,这也是临床行血液稀释的生理基础。为防止血液稀释过度致组织氧供障碍,临床上通常将红细胞压积维持在 25%以上。因此,本研究中动态观察 Hb 浓度,当小于所在组的血红蛋白浓度时给予输注预先储存的血液。血气分析可全面反映机体的呼吸状态,了解肺的换气功能及组织氧供和氧耗。尤其在心肺功能不全的患者容量负荷过重时早期可导致肺间质水肿,出现低氧血症,导致组织氧供减少。动脉血乳酸是组织缺氧的敏感指标。因此,在本研究中动态观察血气、血乳酸的变化,以了解血液稀释下机体的代谢情况。从本研究中我们观察到血液稀释到 Hb 大于 80g/L 时,整个手术过程中反应机体代谢的指标如血气、血乳酸值均不受影响。由于伦理学的原因,我们没有进一步血液稀释。说明在血液稀释的情况下组织没有出现代谢性酸中毒以及乳酸蓄积。本研究结果中三组手术后苏醒时间没有明显差别,术后均未出现苏醒期躁动,至少说明了手术中脑的供氧也是充分的。

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