高位肛瘘患者采用虚实结合挂线法的疗效研究(2)

　　术中将内口自齿线部向外作放射状切口，长约3-4cm,切口位置一般与外口在同一侧，以充分引流内口处感染灶。用中弯止血钳自内口向高位瘘管上端探查，一直探查到瘘管顶端。用手指伸入肠腔做引导，钳尖穿透肠壁造口。退出手指，用4根10号丝线，一端打结并套在指尖送入肠腔。打开止血钳夹住此线，将丝线从肠腔经瘘管引出，两端收拢，用力打结固定。
　　
　　术后每日常规清洁换药2次，凡士林纱条引流，纱布外敷固定。术后7d左右所挂丝线松弛，此时继续予以虚挂线引流，待瘘道肉芽组织填充后，第15-20天予以拆除。
　　
　　2. 对照组。
　　
　　2.1 术前准备 同试验组。
　　
　　2.2 手术步骤 患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，全麻或腰硬联合麻醉。碘伏棉球消毒肛管，肛门指诊及探针检查确定内口、肛瘘范围、管道走向及有无支管。同试验组区别在于对内口以上超过外括约肌及耻骨直肠肌平面的高位瘘管部分，内口以上部分瘘管挂橡皮筋，并在10d左右予以紧线，直至瘘管全部被切开，即所谓的实挂，也就是传统的挂线术。仔细探查瘘道腔隙，防止有死腔残留，并引流通畅。
　　
　　待创面基本愈合，新鲜肉芽组织填满各引流间隙，橡皮筋活动空间很小时，可分次拆除橡皮筋，拆除橡皮筋后仍要坚持适当冲洗，防止粪渣陷入尚未完全闭合的高位引流间隙。
　　
　　3. 术后处理 合理选择抗生素，以预防或控制感染。术后控制排便24h.鼓励患者多食蔬菜、水果等粗纤维食品，保持大便通畅。
　　
　　4. 评估标准。
　　
　　4.1 疗效评估 根据国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2].治愈：症状、体征消失，创口完全愈合；显效：症状消失，体征改善，创口未愈；有效：症状、体征有所改善，创口未愈；无效：症状及体征均无变化。
　　
　　4.2 术后创面愈合时间 自术后第1天开始计算，统计内口完全闭合、创面完全愈合时间。
　　
　　4.3 创面疼痛程度 参照主诉疼痛程度分级法（VRS法），将疼痛4级用分值比较[3].无疼痛：0分；有疼痛但能够忍受，不影响正常生活及睡眠：1分；疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰：2分；疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位：3分。
　　
　　4.4 肛门功能评价 采用肛门失禁Wexner评分系统（0=正常；20=完全失禁），将肛门功能评分量化4级评分[4].Wexner评分0-5分：1分；Wexner评分5-10分：2分；Wexner评分10-15分：3分；Wexner评分15-20分：4分。
　　
　　5. 统计学方法 全部数据采用SPSS 16.0进行分析。根据临床资料特点，计量资料以x-±s表示，比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　结果。
　　
　　1. 临床疗效比较 见表1.共治疗患者73例。其中，试验组治愈43例，显效2例，有效1例；对照组治愈25例，显效2例。两组患者治愈率、总有效率经比较均无统计学意义。12个月后随访60例（失访13例，失访率17.81%），其中试验组随访37例，复发0例；对照组随访23例，复发0例。