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刘尚义中医外科临证验案数例

来源:未知 作者:小韩
发布于:2014-08-02 共7344字
论文摘要

  刘尚义教授在贵阳中医学院第一附属医院从事临床工作,系第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老年逾七十,从事临床、教学、科研50年,医术精湛,疗效奇特,慕名来诊者遍及国内外,每次门诊达一百余患者,甚则近一百七十人次。刘老致力于中医外科临证研究数十载,对外科疑难重症证治尤为精到,每获奇效。笔者有幸跟刘老门诊抄方3年,采撷刘老中医外科临证验案数例,以兹共飨。

  乳漏案1 患者某,女,30岁。2012年5月22日初诊。1年前出现左侧乳房肿痛不适,触及肿块,继而加重,结块肿硬胀痛,西医诊为“浆细胞性乳腺炎”,手术切开引流,肤溃瘘成,久不收口。刻诊:左侧乳房肿胀疼痛,皮肤瘀暗,肤热质硬,外下象限皮肤溃烂,溃破成漏,流出大量混有粉渣样物质的脓汁,伴见两胁胀痛,口渴,烦热,纳差,乏力,形肥,面暗,舌质暗红,苔薄黄,脉细涩而数。中医诊断:乳漏;证型属热毒稽留,气滞血瘀,正虚毒恋。西医诊断:浆细胞性乳腺炎。治宜清热解毒,活血消肿,透脓托毒。投以仙方活命饮合透脓散加减或交替施治。处方:银花20g,蒲公英20g,天花粉20g,白芷20g,防风10g,浙贝母10g,皂角刺20g,制乳香6g,制没药6g,黄芪20g。14剂,每日1剂,水煎服。6月5日复诊:银花20g,连翘20g,蒲公英20g,皂角刺20g,天花粉20g,栝蒌壳20g,升麻10g,黄芪30g,当归10g。14剂,每日1剂,水煎服。2012年6月19日复诊:鳖甲(先煎)20g,莪术10g,银花20g,连翘20g,黄芪30g,当归10g,川芎10g,皂角刺20g,制乳香6g,制没药6g。14剂,每日1剂,水煎服。后随症加减,共服用20剂,每2d服1剂,水煎服。2012年8月21日来诊:乳房收口,肤色明显好转,余无不适,守方加减以益气养血生肌,托毒排脓善后。前后共治4个月告愈。

  按:浆细胞性乳腺炎,中医称之为“粉刺性乳痈”。由于本病缠绵1年余,乳痈溃破日久不收口,脓汁淋漓,称“乳漏”。《诸病源候论》:“因发痈疮,而脓汁未尽,其疮暴瘥,则恶汁内食,后更发,则成瘘者也”;《外科真诠》:“多因先患乳痈,耽延所致。

  亦有乳痈脓未透时,医者用针刺伤囊膈所致者”。
  本案乳痈溃后日久不瘥,系热毒稽留,气滞血瘀,肉腐脓流,气血耗伤,而致诸症。治宜清解余毒,活血消肿,透脓托毒。主以仙方活命饮和透脓散。药用银花、蒲公英清热解毒;天花粉、浙贝母清热散结;白芷、防风透邪外出;皂角刺拔毒溃脓;乳香、没药化瘀消肿生肌;黄芪益气托毒。复诊随症加减,栝蒌壳宽胸化痰散结;升麻主解百毒,发散郁热;当归养血和血;鳖甲、莪术养阴散结,破血逐瘀。刘老认为,痈疽溃后不收口,多由正虚毒恋,当托毒敛疮、生肌收口;若癌肿溃破,或癌肿手术后久溃破不收,有分泌物流出者,癌毒外溃外解,邪有出路,不易内陷,是佳兆,主张托里排毒而不可敛疮收口。

  油风案2 患者某,女,3岁半。2012年5月22日初诊。

  头发眉毛脱落3个月。3月前患儿不名原因头发片状脱落,继而遍及整个头部,眉毛脱落。刻诊:见“小光头”,头发、眉毛脱失,仅零星几处有细黄短发,额部头皮光亮,“山根”发青,精力旺盛,极其好动,易发脾气,稍不顺意就摔东西,干瘦,纳差,舌红,苔薄黄,脉细数。中医诊断:油风;证型属肾亏血虚生风。

  西医诊断:斑秃。治宜养血祛风,补肾生发。取六味丸和四物汤之义。处方:制首乌10g,黄精10g,桑椹10g,当归6g,川芎5g,红花3g,茜草5g,羌活、独活各6g。14剂,每日1剂,水煎服。嘱用生姜切片外擦头皮至发红,切勿擦破皮。2012年6月5日来诊:纳差,少酌健脾消食之品。处方:巴戟天10g,续断10g,狗脊10g,制首乌10g,当归6g,川芎5g,升麻6g,防风6g,炒麦芽、炒谷芽各10g,14剂,水煎服,每日1剂。2012年6月19日复诊:头皮有浅浅白色绒毛长出,纳食转佳。

  处方:制首乌10g,黄精10g,茜草5g,川芎5g,益智仁5g,补骨脂10g,地肤子10g,白鲜皮10g,龙骨、牡蛎各10g。14剂。2012年8月21日来诊:大量细黄绒毛长出,额部光亮改善,淡淡细眉,好动好转,疗效已显,主以补肾、养血、祛风之品,助其头发生长。

  按:斑秃,属于中医学“油风”范畴,俗称“鬼舔头”“鬼剃头”。《诸病源候论》:“有人风邪在于头,有偏虚处,则发秃落,肌肉枯死。或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒,故谓之鬼舐头”。肾主骨、藏精,“其华在发”;肝藏血,“发为血之余”。患儿3岁形瘦,肝肾气不足,精不化血,发失荣养,血虚生风而头发脱落;患儿易发脾气、好动,乃肝失柔和条达、肝风内动之征;肝气不舒,气滞血瘀,毛窍不通,发失濡养,而毛发、眉毛脱落;肝肾不足,木失涵养,肝阳易亢,风木克土,而见山根发青、纳食不佳。治当养血祛风,补肾生发。主以六味丸和四物汤。药用制首乌补肝肾,益精血,乌须发;黄精益肾养阴;桑椹滋补肝肾、养血息风;当归、川芎行气和血;瘀血不去,新血不生,用红花、茜草活血化瘀,推陈致新;羌活、独活同用,一是通督补肾,引精血上达于巅;二是搜络风邪,透邪外达。并以生姜切片外擦,辛香开泄,毛窍通调,邪气可外达,精血可上承,毛窍得以濡养,而新发易生。复诊不出补肾、养血、祛风三大法则,佐入滋肝平肝、健脾开胃之品,治疗4个月告愈。

  白疕案3 患者某,男,31岁。2012年5月15日初诊。

  10年来全身散在红斑、丘疹,皮肤瘙痒,脱白色鳞屑,搔之鳞屑脱落、发亮薄膜和小出血点,西医诊为“银屑病”。病情反复且逐年加重,皮损逐年增多、扩大。刻诊:全身泛发红色斑片状皮损,以头皮、眉和耳部为多,边界清楚,附有红色丘疹、白色鳞屑,皮损鲜红,皮损处头发呈束状,皮肤、头发油腻,皮肤潮红炽热貌,身热,口苦,口渴甚,尿黄赤,大便干,舌质暗红,苔黄厚腻,脉滑数。中医诊断:白疕;证型属热毒蕴结。西医诊断:银屑病。治宜清热凉血解毒。主以清胃散加减。处方:生石膏(先煎)30g,生地黄20g,牡丹皮20g,土茯苓20g,地肤子20g,白鲜皮20g,半枝莲20g,白花蛇舌草20g,生大黄、熟大黄各6g。14剂,每日1剂,水煎服。2012年6月12日复诊:身热、口渴、便干好转,上方去半枝莲、白花蛇舌草、生大黄、熟大黄,加紫花地丁20g,蒲公英20g,羌活、独活各10g。30剂,带药出差,间断服药。2012年7月31日复诊:前方去紫花地丁、蒲公英,加防风10g,生大黄、熟大黄各6g,14剂。2012年8月28日复诊:身上红斑、脱屑明显消退,余症均显好转。处方:生石膏(先煎)30g,生地黄20g,牡丹皮20g,萆薢20g,六月雪20g,羌活、独活各10g,蝉蜕10g,地肤子20g,白鲜皮20g。

  守方加减,治疗半年,除耳部少许皮损泛红脱屑,其他皮损消失。

  按:银屑病,中医称为“白疕”。患者盛壮之年,喜食肥甘辛辣,形肥腠密,湿热蕴毒郁闭于脾胃、肌腠,外不能宣泄,内不能利导,而发红斑、丘疹;热毒侵入血分而见皮肤潮红、小出血点;热属火,火就燥,血燥化风而见白色鳞屑、瘙痒;脂膏溢于肌肤出现皮肤油腻;余症及舌脉为热毒、湿热蕴结之征。脾主肌肉;阳明主肉,多气多血,主从脾胃、热毒、血热论治。投以清胃散加减。初诊药用生石膏泻阳明之大热;生地黄、牡丹皮凉血化瘀,养阴退阳;土茯苓除湿解毒;地肤子、白鲜皮清热利湿,祛风止痒;半枝莲清热解毒,散瘀止血;白花蛇舌草清热散瘀,消痈解毒;生大黄、熟大黄泻热化瘀,凉血解毒,推陈致新。诸药合用,共奏清热凉血解毒之功。复诊随症加减,紫花地丁、蒲公英清热解毒消疮;羌活、独活、蝉蜕、防风搜风透邪,“火郁发之”之义;萆薢祛风除湿,解疮毒;六月雪清热利湿,消肿拔毒。综观治疗,立足于脾胃、肌肉、血分,基于热毒蕴结,治以清胃散加减,主以清热凉血解毒。刘老强调,勿熬夜、劳累、紧张;本病忌口尤为重要,宜清淡饮食,忌辛辣刺激燥热、油腻肥甘之品。

  天疱疮案4 患者某,男,76岁。2011年5月24日初诊。

  全身泛发瘀黑色血疱2周。2周前全身出现红斑、红疹,灼热瘙痒,继而红疹、红斑皮损处不断出现血疱。刻诊:全身泛发瘀黑色血疱,直径约0.5-2.0cm大小不等,单个分散,自觉肤痒,血疱搔破处有瘀黑色血水流出,伴见咳嗽,痰黏,烦躁,口渴,咽干,乏力,舌红绛,苔少而干,脉细数。中医诊断:火赤疮;证型属热毒蕴结,气阴两伤。西医诊断:天疱疮。治当先解热毒,继而养阴。主以五味消毒饮加减。处方:银花20g,土茯苓20g,猫爪草20g,冬凌草20g,地肤子20g,白鲜皮20g,羌活、独活各10g,防风10g,蝉蜕10g。7剂,每日1剂,水煎服。2011年5月31日来诊:

  咳嗽减轻,主以清热解毒。处方:生石膏(先煎)20g,银花20g,连翘20g,紫花地丁20g,蒲公英20g,地肤子20g,白鲜皮20g,冬凌草20g,防风10g。7剂,每日1剂,水煎服。2011年6月7日复诊:血疱吸收缩小,瘙痒明显缓解。石决明(先煎)30g,银花20g,连翘20g,紫花地丁20g,青黛(另包)6g,朱茯苓20g,冬凌草20g,地肤子20g,防风10g,制乳香6g,制没药6g。嘱青黛分两份,一份布包合入诸药煎服,一份用茶水调湿外搽皮损处。14剂。2011年6月21日复诊:绝大部分血疱吸收、结痂,瘙痒不明显,偶咳,口渴,乏力,舌红少津,脉细数。续清余毒,佐以沙参麦冬汤加减,以养阴善后。2011年11月他疾来诊,述服上药血疱消退、咳嗽告愈。

  按:本病属于中医学“天疱疮”“火赤疮”的范围。患者形瘦,“瘦人火多,即病热者多”;又外感风热,肺气闭郁,失于清肃而发咳嗽、咯痰。缠绵月余,外热与内火交炽,薰肤灼肉,直入营血而发红疹、红斑,继而全身泛发血疱;邪热扰心而见烦躁;伤津则口渴、咽干,耗气则乏力;舌红绛、苔少而干、脉细数为热毒伤阴之征。纵观本案,缘由邪热入肺、入胃传心,由卫入气,渐入营血而发红疹、红斑、血疱,属“温病”“温疫”范畴。“治疫之法,总以‘毒’字为提纲”,当清热解毒,投以五味消毒饮。一诊药用银花清热解毒,土茯苓除湿解毒;猫爪草化痰散结,解毒消肿;冬凌草清热解毒,活血消疮;地肤子、白鲜皮清热利湿,祛风止痒;羌活、独活、防风、蝉蜕搜风透邪,取“火郁发之”之义。二诊咳嗽减,加强清热解毒的力度,主以生石膏辛、甘、大寒,清热泻火、除烦止渴,清代余师愚称之为“治疫主药”,民国张锡纯称之为“清阳明胃腑实热之圣药”。石膏“色白属金,故名白虎。体重性凉而主降,能清内蓄之热,味淡带辛而主散,能去肌表之热。因内外兼施,故专入阳明经,为驱邪之神剂……发斑疹毒,齿痛,脾热胃火,皆能奏效”;肺主皮毛,阳明主肉,石膏大清肺胃之热,故能化斑消疹治疫。银花与连翘、紫花地丁、蒲公英清热解毒消疮;余药同前。三诊血疱吸收,加入石决明平肝清热、熄风止痒;青黛,清热解毒,凉血消斑,为温毒发斑之要药;朱茯苓为刘老常用,在茯苓上撒少量朱砂而成,朱砂清热解毒,茯苓健脾利湿,二药合用宁心安神;乳香活血,没药散血,二药能消肿止痛生肌。《医学刍言》:“温病调理,总以甘凉养胃,清撤余邪”,刘老指出“热病总以养胃阴收功”,故对本病后期投以沙参麦冬汤收功。

  蛇串疮案5 患者某,男,59岁。2011年9月6日初诊。半月前左侧腰腹部皮肤灼热刺痛,衣不敢近体,次日皮肤出现红斑、丘疹,继之水疱,痛如火燎,西医诊为“带状疱疹”。经内服、外搽、输液多途径治疗,皮损、疼痛至今未减。刻诊:左侧腰腹两处粟粒大小丘疱疹,皮损成带状分布,一处色暗红,边有干燥痂皮脱落;一处皮损鲜红,水疱溃处有浑浊黄水流出,触之痛剧,伴见烦热,口渴,尿黄,大便秘结2-3d一行,舌质红,苔黄微腻,脉弦滑数。中医诊断:蛇串疮;证型属湿热火毒蕴结。西医诊断:带状疱疹。治宜清热泻火,解毒止痛。主以葛根芩连汤和五味消毒饮加减。处方:石决明(先煎)30g,葛根20g,黄连6g,黄芩10g,银花20g,紫花地丁20g,冬凌草20g,浙贝母10g,防风10g,生大黄、熟大黄各5g。7剂,每日1剂,水煎服。2011年9月13日二诊:日泻2次,腑通热泄,皮损消减结痂、痛痒,重投清热解毒之品,处方:石决明(先煎)30g,生地黄20g,蒲公英20g,紫花地丁20g,野菊花20g,地肤子20g,白鲜皮20g,威灵仙20g,青黛(另包)6g。7剂。嘱青黛分两份,一份布包合入诸药煎服,一份用茶水调湿外搽皮损处。2011年9月20日复诊:所有皮损消退结痂,治以养阴化瘀、搜风通络之品收功。

  按:带状疱疹,中医称“缠腰火丹”“蛇串疮”“火带疮”等。本案系饮食不节,湿热内蕴,郁久化火,湿热火毒结于肌肤而发红斑、丘疹、水疱;火毒充斥,气血郁滞不通则灼热刺痛、痛如火燎;郁火上扰于心而烦热,伤津而口渴;湿热腑实而见尿黄、大便秘结;舌脉为湿热火毒之征。治宜清热泻火,解毒止痛。主以葛根芩连汤和五味消毒饮加减。石决明清肝潜阳熄风;葛根、黄连、黄芩清肠腑湿热;银花、紫花地丁清热解毒消疮;冬凌草清热解毒,活血消疮;浙贝母清热散结;防风搜风透邪,“火郁发之”之久;生大黄、熟大黄同用,通腑泻火,化瘀解毒。

  二诊:仍用石决明,加入生地黄凉血化瘀护阴;蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒消疮;地肤子、白鲜皮清热利湿,祛风止痒;威灵仙入络搜邪,发散郁火止痛;青黛清热泻火,凉血解毒,内服外用均佳。三诊:热毒已清,当养阴化瘀搜风以善后。纵观治疗不离石决明,刘老喜此药治疗皮肤病,石决明属介贝类药,喜潜主静,“介以潜之”;咸寒沉降,咸能软坚,寒能清热,能定沸腾之气火,潜阳熄风止痒,故善治疮疥疾病。基于蛇串疮,证属肝胆火旺者,主以龙胆泻肝丸;热毒郁炽者,主在五味消毒饮;湿热蕴结者,主以葛根芩连汤;阴虚火旺者,主以大补阴丸;阴虚瘀结者,取沙参麦冬汤、血府逐瘀汤之义。痛痒甚,可加入虫药蝉蜕、僵蚕、露蜂房、蜈蚣等搜风通络止痛。本病当早发现,有效、快捷地祛除症结,以免毒邪留恋入络而后遗神经痛。

  臁疮案6 患者某,男,30岁。2011年10月18日初诊。

  16年前双侧小腿出现大片红肿,灼热疼痛,漫肿边界不清。西医诊为“急性蜂窝组织炎”,经治疗好转。

  之后每年复发,并逐年加重,常常缠绵数月方愈。刻诊:双侧小腿新发皮损焮红肿亮,灼痛刺痒,质硬触痛,溃破处有黄脓水流出,小腿下1/3处 、踝以上内外侧多处旧发灶,皮肤瘀暗,粗糙增厚,溃疡结痂,走路小腿肿胀痛,伴见烦热,口渴,尿黄赤,大便干,舌质暗红,苔黄厚腻,脉滑数。中医诊断:臁疮;证型属湿热瘀毒。西医诊断:蜂窝织炎。治宜清热解毒,化瘀利湿,消肿止痛。主以仙方活命饮加减。处方:穿山甲(先煎)6g,银花20g,连翘20g,天花粉20g,浙贝母10g,皂角刺20g,制乳香6g,制没药6g,防风10g,黄芪20g。7剂,每日1剂,水煎服。2011年10月25日来诊:小腿红肿、灼痛、肿胀明显减轻,口渴好转,加入二妙散,即上方去浙贝母、天花粉、黄芪、乳香、没药,加苍术10g,黄柏10g,知母10g,土茯苓20g。20剂。

  2011年11月15日复诊:皮损红肿消退,时痛时痒,大便秘结,苔厚腻。处方:穿山甲(先煎)6g,银花20g,连翘20g,川朴10g,苍术10g,地肤子20g,白鲜皮20g,制大黄6g,20剂。守方加减,2011年12月20日来诊,小腿新发灶结痂、旧发灶瘀暗减退,余无不适,仍以11月方去地肤子、白鲜皮、制大黄,加薏苡仁30g,防风10g,羌活、独活各10g。14剂,调治收功。

  按:小腿慢性溃疡,中医称作“臁疮”,又称“裤口毒”“裙边疮”,俗称“老烂腿”,本病可继发于恶脉、丹毒、发背、无名肿毒等病。《外科秘传》:“生小腿,男人曰臁疮,女人曰裙风。气滞血凝,经年累月,臭气憎人。初起或因手抓破,或因小疮,或因热汤烫气,或因食毒物,或因疮贴膏,烂成一片”。

  《外科真诠》出:“臁疮生于两胫内外臁骨,外臁属足三阳经,湿热结聚,早治易于见效;内臁属三阴有湿兼血分虚热而成,难于见效。其症红者多热,肿者多湿,痒者多风,痛胜属实,朝宽而暮肿者属气虚下陷。初起者风热湿毒者为多,日久者下陷湿热为胜”。本案初为“急性蜂窝组织炎”,属中医“发”“无名肿毒”的范畴。患者14岁发病,迁延16载,小腿溃疡反复并加重,就诊时新发皮损与陈旧病灶并存。患者高约166cm,体质量约90kg,形肥腿粗,素体痰湿壅滞,多在长夏至秋复发或加重,黔地多雨,外感湿淫与内蕴湿热之邪下迫,壅遏经络肌腠,气滞血凝,酿蕴成疮。治宜清热解毒,化瘀利湿,消肿止痛,着眼于湿、热、瘀、毒。主以仙方活命饮加减。穿山甲通行经络,搜风活络,消肿溃脓;银花、连翘清热解毒;天花粉、浙贝母清热散结;防风祛风胜湿,透邪外出;皂角刺拔毒溃脓;乳香、没药化瘀消肿生肌;黄芪益气托毒。复诊着眼于湿,佐入二妙散、平胃散,并随症加减。药用黄柏清热燥湿;苍术燥湿健脾;知母清热泻火;土茯苓除湿解毒;川朴燥湿除满;地肤子、白鲜皮清热利湿,祛风止痒;制大黄清热燥湿,逐瘀通经;薏苡仁健脾渗湿;防风、羌活、独活祛风胜湿,搜风透邪。本病治疗虽已获愈,然患者形体壅盛,素体多湿,湿性重着、黏滞,本病缠绵日久,故当注意饮食、控制体质量,多加调理,方能巩固而无复发之忧。

  讨论

  刘尚义教授善治中医外科疑难重症,精于辨证,立方、用药独到,不仅强调外科内治,更善用外治法。如1978年刘老治疗1例肋骨结核病灶清除术后并发脓胸,X线示右肺4cm×6cm液平面,肺脓腔深20cm,日引流脓液2 000mL,病势险恶,刘老以千金苇茎汤加减内服,以三仙丹制药线叉入脓腔内、加味太乙膏盖定,前后治疗4个月病愈。又如1982年治疗一例上石疽,患者颈部拇指大包块半年内长至拳头,病势急重,刘老予以阳和汤内服,外敷温阳解凝膏,后以三仙丹撒制成药线,插入包块深部,前后治疗8个月包块消散,化险为夷。在用药上,有以下特色:一是喜用介贝矿石类药物,尤其是治皮肤病,常用石决明、珍珠母、石膏、寒水石、龙骨、牡蛎、龟板等。二是巧用风类药物,如羌活、独活、防风、荆芥,风为百病之长,善行而数变,肤病多风。三是佐以血类药物,“治风先治血,血行风自灭”,无论在初期、中期、末期,凉血、活血、养血均可用之,血热用生地黄、牡丹皮;血虚用当归、川芎;血瘀用桃仁、红花。

  四是酌用虫类药物,“久病入络”,对疑难重症论治,痰瘀论治,以虫药如蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、土鳖虫等,以搜剔络中之邪。五是慎用有毒类药物,对外科疡疮,常水银、朱砂、雄黄、巴豆等自制外敷药膏或药线,每遇危重急险之外科痈疡,每获奇效。

  参 考 文 献
  
  [1] 隋·巢元方.诸病源候论.宋白杨校注.北京:中国中医药出版社,2011:228,152
  [2] 清·邹岳.外科真诠//陆拯.近代中医珍本集·外科分册.2版.杭州:浙江科学技术出版社,2003:70,108
  [3] 孟景春.名医珍言录.北京:人民军医出版社,2012:55,58,55
  [4] 明·贾所学.药品化义.北京:中国中医药出版社,2013:99-100
  [5] 陈万镒.外科秘传//陆拯.近代中医珍本集·外科分册.2版.杭州:浙江科学技术出版社,2003:990
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  [7] 刘尚义.上石疽治验//刘尚义.南方医话.北京:北京科学技术出版社,2006:95-96

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