建瓴汤预防高血压脑出血术后症状

　　高血压脑出血术后，常出现难以控制的高血压症状，既使现代医学采用积极的措施，如鼻饲或口服降压片、静脉滴注乌拉地尔或硝普钠静脉脱水，仍有部分患者的血压波动大，收缩压 ＞ 200 mmHg，舒张压 ＞130 mmHg 的情况。因高血压脑出血术后，过高的血压引起过度脑灌注，加重脑水肿、升高颅内压以及术后再出血、术后脑神经再损伤等问题。处理好术后高血压危象是围手术期中最重要的一环。在众多的文献中，对张锡纯建瓴汤有效治疗高血压有相关报道，而在高血压脑出血术后高血压危象时使用建瓴汤则报道比较少见。笔者于临床常采用建瓴汤治疗高血压脑出血术后，取得良好效果。现将相关病机证治及建瓴汤应用验案分析介绍如下。

　　1 病本在肝胆，其性为风火

　　经过手术治疗的高血压脑出血患者，往往较一般高血压患者情况更严重，表现出高血压危象之症状。伴昏迷、偏瘫，生命体征失衡，生命垂危。虽经手术处理，解决了颅内占位效应及高颅压问题，但高血压本身并未得到控制。失于病因的治疗，加上手术损伤后的应激反应，使血压难以控制。这些患者都有一组共同的症状，神志昏迷或烦躁，面红赤，高热，舌质红或绛红，无苔或苔黄腻，脉弦硬或洪长，大于常脉数倍，并无缓和之意。正如《内经·厥论》中论述: “巨阳之厥则肿首，头垂不能，发为臱仆”“阳明之厥，面赤而热，妄见妄言”“少阳之厥，则暴聋颊肿而热”。

　　《内经·调经论》: “血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死。气复反则生，不反则死”。近代名医张锡纯在其着作《医学衷中参西录》“论脑充血之原因及治法”中，对此有更详细的论述。张氏从《内经》之意，阐述为: “肝胆火盛，挟气血上冲脑部”“盖肝为将军之官，中寄相火”“厥之起点，多由于肝气、肝火妄动”等论述。其病因大多为情志失调、肝郁化火，或暴怒伤肝，或劳累过度，或素体阴虚，阴虚阳亢，致肝风内动、肝阳上亢，肝木中寄相火，胆火炽盛，风火相煽，挟气血上犯冲脑。其病之本在肝胆，其性为风为火。若肝胆火盛上扰心神则神志昏溃，若横逆犯胃则有面色红赤或呕或便秘，若木火刑金则见咳喘、胁痛，若枯竭肾阴则有舌质红绛、小便黄等症。故病之标为脑、心、胃、肺、肾。

　　2 治当清肝火，方选建瓴汤

　　历代医家治疗“大厥”，大体以“白虎汤”“三黄汤”“逍遥散”“通圣散”“六味地黄丸”等。唯张锡纯禀《内经》，所谓血之与气并走于上，治以清火、平肝、引血下行，创建瓴汤，方药: 怀牛膝 30 g，生白芍10 g，山药30 g，生赭石 20 g，生龙骨 10 g，生牡蛎 10 g，生地黄10 g，柏子仁 10 g。方中怀牛膝为君，以引血下行，山药调肝; 白芍能敛肝泻肝清火; 龙骨、牡蛎、赭石以镇肝、敛肝; 生地黄性善滋阴清热; 柏子仁滋润肾水。若肾水炽盛，木火刑金，面见咳喘、胸痛，加黄芩以清降相火。若肝胆火盛，横逆犯胃，热传阳明，而见高热、便秘、面红赤，重用生石膏、生大黄、黄芩以清降阳明。若肝火郁结，见胁痛、目赤、胸痛，宜加川楝子、龙胆草。若肾阴枯竭，见舌红绛，干而无苔，重用生地黄。在临床上，辨证而治，据肝胆火盛，所犯何逆，随症加减，方能奏效。

　　3 病案举例

　　李某，男，29 岁。因“突发神志不清伴偏瘫”入院。CT 示: 左侧基底节区脑出血，出血量约 30 mL，急诊行“左颞开颅去骨瓣减压、血肿清除术”，手术顺利，术后神志呈朦胧状，予补液脱水镇静降压对症治疗。然鼻饲 3 种降压片及静脉滴注乌拉地尔后，血压仍有较大波动，收缩压 180 ～ 200 mmHg，舒张压 110～ 130 mmHg。时患者神志昏溃，烦躁不得眠，偏瘫、面目红赤，小便黄赤，发热( 体温 38 ℃ 左右) ，舌红、苔薄黄，脉弦长而硬。病机为肝胆火盛，夹气血上逆，予清火平肝，引火下行，兼以清泻肝胆湿热。处方: 怀牛膝 30 g，白芍 20 g，生石膏 60 g，赭石 20 g，川楝子10 g，龙胆草 6 g，黄连 6 g，黄芩 10 g。用药 1 剂后，血压稳定在150 ～130/100 ～85 mmHg，停用静脉注射降压剂，继服中药及鼻饲降压片。5 剂后，患者神志转清，安静入眠，面目偏白，无火热上扰之象，舌红、苔薄白，脉弦，有缓和之象。予口服少量降压片，病情稳定，2 周后出院。

　　按: 高血压脑出血术后患者，一般都会出现神志昏溃，烦躁不眠，面红耳赤，发热，脉弦硬。病机不外乎肝胆火盛夹气血上行。但此患者表现出面红赤和脉象弦长而硬，无缓和之象，故治疗以清火泻肝敛肝为重。方中除重用怀牛膝以外，重以黄芩以清肝胆火，川楝子、龙胆草以泻肝火，白芍以敛肝阳上升，以黄连清心火，以生石膏清阳明之热。故一剂效，数剂后血压平稳。

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