蔡炳勤中医论治术后难愈性发热的医案分析

　　术后发热是外科常见临床症状,除短期吸收热、术口感染及肺部感染等原因明确的发热外,术后难愈性发热多起于术后 3 d 左右,或低热,或高热,有的呈波动性,有的呈持续性,缠绵难愈。中医认为,术后难愈性发热属内伤发热。本院蔡炳勤教授从事岭南中西医结合外科临床 50 年,认为术后发热病机虚实夹杂、寒热错综,难以一法统之,临证须从中医基础理论出发,结合湿温病理论、脏腑经络辨证、气血辨证和六气辨证的方法,强调岭南地域特色,将术后难愈性发热分为湿温发热、血瘀发热、火毒发热、郁热及虚热5 种,以求审因论治。兹结合案例阐述如下。
　　
　　1 湿温发热

　　岭南独特的亚热带气候使湿温病多发。蔡教授认为,外科湿温发热可分为 3 类：①非感染性疾病术后,如肝胆管结石、肝胆、胃肠肿瘤等术后。因脾虚湿困,中焦湿浊,外受湿热之邪,热气不泄,交蒸升腾,充斥表里,弥漫三焦而发热,吴鞠通所谓“湿热久羁,三焦弥漫”即是此意。薛生白说：“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”但此类患者因术后多瘀,湿热瘀血互结,除湿热之象外,还有瘀热表现。②感染性疾病术后,如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎术后,呈湿热交蒸,余毒未清。③患者本为湿热体质,复感外邪后,内外交困,湿热侵袭上、中、下三焦,或仅袭上焦、或中焦、或下焦,熏蒸发热。湿温发热可存在病毒或细菌感染,亦有可能仅仅是炎症性发热。

　　湿温发热的辨证关键不在部位,而在湿与热孰轻孰重。治疗重点不在泻火,而在祛湿,使湿分解而去,热孤失所依,使病势向愈。热重于湿者,常见于胰腺炎、肝胆或泌尿系结石等感染性疾病术后,临床可见壮热,口渴不欲饮,头晕头重,或咳嗽胸闷,咽痛,或脘腹痞满,恶心呕吐,或腹胀腹痛、腹泻或大便干结等,舌红,苔黄腻,脉滑数,可以甘露消毒饮加减。此类发热多有季节性,夏秋多雨之时常见。

　　湿重于热在外科术后更多见,由于手术耗气,外加麻醉、禁食的影响,脾胃功能运化受阻,宜停湿生滞；或术后饮食不节,过食补益碍胃之品或进食过少,脾胃之气受伤,食滞不化,酿而生湿；或术口疼痛,惧痛不动,久卧伤气,气滞气虚并存,脾虚运化乏力,致中焦湿浊不化,郁而发热,可以三仁汤加减。

　　案例 1：患者,女,55 岁,既往有乳腺癌病史,2012年 10 月因结肠癌在我院行右半结肠切除术,术后 4 d反复发热,体温波动于 37.2～38.4 ℃,汗多,汗出而热不解,夜不能寐,夜尿频多,口干口苦而不欲饮,腹胀,间有咳嗽,痰白,言语有力,大便未解,舌淡红,苔白厚、上覆黄苔,脉沉细。乃术后脾虚生湿,兼夹热象,辨证为术后应激合并湿温发热。治法：清热祛湿、宣畅湿浊。拟方：苦杏仁 15 g,薏苡仁 15 g,豆蔻 15 g,法半夏 10 g,厚朴 10 g,滑石(包)30 g,益智仁 10 g,枳实 20 g,白术 10 g,茯苓 15 g,柴胡 15 g,白芍 10 g,甘草 5 g。每日 1 剂,水煎服。服药 3 剂后热退,大便畅解,咳嗽不明显。

　　按：方中苦杏仁苦辛,宣肺开散；薏苡仁甘淡渗利、祛湿健脾；豆蔻芳香苦辛,行气化湿；加法半夏、厚朴、滑石、茯苓、白术等增强化湿渗利之效；柴胡疏肝行气,调畅气机。诸药共奏宣上、畅中、渗下之功。

　　2 血瘀发热

　　血瘀发热指宿疾(如肿瘤、脓肿、血肿等)日久成瘀,或手术导致的离经之血内积不能清除而引起的发热。外科手术属金刃所伤,使经络受损,气血运行不畅,瘀血内停,故术后多瘀,气血郁遏而致发热。临床可见发热,伴固定痛处、腹饱满不适,舌质黯或紫、脉沉弦或涩等。治疗可以血府逐瘀汤加减,并随血瘀之部位选用少腹逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤。据兼证变化,气滞重者加郁金、香附；气虚重者加党参、黄芪；血虚重者用当归、生地黄；热甚者重用柴胡、牡丹皮、水牛角；瘀重者可加丹参、川芎,甚者加三棱、莪术等破瘀之品。

　　案例 2：患者,男,45 岁,2012 年 6 月因肝癌在我院介入科行肝动脉化疗栓塞术,术后 3 d 反复发热,体温波动于 37.2～39.0 ℃,使用退热药物后汗出多,下午及夜间发热,夜尿频多,口干口苦,右胁部反复疼痛、痛处固定,言语有力,大便硬少,纳眠欠佳,舌黯淡,唇黯紫,苔黄略厚,脉弦细。乃气阴不足,痰瘀互结,外加介入化疗药物为寒毒之邪入侵,血脉闭阻,气血循行不畅,瘀而发热,痛处固定、舌黯紫均为血瘀发热的表现。治法：活血逐瘀、清热疏肝。方以血府逐瘀汤加减：桃仁 10 g,红花 10 g,当归 10 g,生地黄15 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,牛膝 15 g,桔梗 10 g,柴胡 10 g,枳壳 10 g,甘草 5 g,鳖甲(先煎)10 g,延胡索15 g。每日 1 剂,水煎服。服药 2 剂后热势逐渐下降,大便畅解,胁痛较前减轻,康复出院。

　　按：肝癌本为痰瘀互结,介入栓塞加重血瘀,郁而化热,血府逐瘀汤中除桔梗、牛膝一上一下调畅气机,甘草和中外,其余药物均入肝经。血瘀热为阴分热,需养血清热疏肝,当归、生地黄、柴胡养血活血,桃仁、赤芍、红花逐瘀行气活血,枳壳理气疏肝。诸药配伍,可使瘀热清解、肝气舒达。

　　3 火毒发热

　　外科多见感染性疾病属中医“火毒为患”。有时因不能等待感染完全控制后才实施手术,如急腹症中的阑尾炎、化脓性胆管炎、急性肠梗阻、胃穿孔等,而在火毒未被彻底清除的情况下急行手术,虽原发病灶已除,但余毒遗留,尤其腹部因腹膜血管丰富,吸收能力强,手术过程中毒邪扩散入营血机率极高,如临床常见化脓性阑尾炎患者,阑尾切除术后,仍有寒颤高热,为热毒入营血的见证,用清营汤和黄连解毒汤治疗有效。另外,胆肠吻合、胃肠道改道或回肠代膀胱等手术,是以一种新的解剖畸形代替原有的病变,使肠道细菌移位。肠腑以通降为顺,因手术改变运行通路,一旦便秘,细菌、毒素便会逆行进入上消化道或血液循环,出现寒颤高热、尿黄、便结等热毒症。治疗这类发热,除凉血解毒外,还需泄热通腑,可以防风通圣散加水牛角、牡丹皮等凉血解毒之品施治。

　　腹腔手术后,患者体质明显较常人为弱,免疫能力低下。热毒炽盛是术后感染的外因特点,气阴、气血两伤是术后体质的内因特点。此时机体气血两伤,体质虚弱,卫外不固,外邪极易乘虚而入,多见表邪未解,里热已盛,表里俱热的情况。所以,术后感染如不及时控制,则正气虚者更虚,邪实更盛。对此,临证需注意扶正祛邪,使用清热解毒之品,尤其要注意“过犹不及”,适时益气养阴,及时调整治则及组方,可选竹叶石膏汤益气养阴、清解余毒。

　　案例 3：患者,男,60 岁,因“反复黑便 1 个月”于2012 年来我院就诊,被诊断为“乙状结肠癌、膀胱癌”,并行乙状结肠切除术＋全膀胱切除＋回肠代膀胱术,术后 10 d 反复低热,伴多汗,心胸烦闷,气逆欲呕,口干且渴,欲饮水,虚弱消瘦,神疲纳差,小溲短赤,舌红,苔少而干,脉细数。乃术后邪虽去,但余毒未清,且手术耗气伤阴,致气阴两伤。治法：益气养阴清热。

　　予以竹叶石膏汤加减：太子参 30 g,法半夏 10 g,麦冬 15 g,石膏(先煎)30 g、薏苡仁 20 g,淡竹叶 10 g,生地黄 10 g,百合 15 g,沙参 20 g,神曲 20 g,甘草 6 g。

　　每日 1 剂,水煎服。服 6 剂后热即退,诸症渐消。按：叶天士言“炉烟虽熄,灰中有火”,不可不防,本案患者术后虚实夹杂,既要清热祛毒生津,又需益气养阴和胃,施以清补并行,方为两全之法。

　　4 虚热

　　术后难愈性发热多为正气亏虚,如肿瘤、消化性溃疡、上化道出血、严重外伤等,原就气血阴精损耗,手术更加耗气伤阴而致发热。临床可分为气虚发热、血虚发热、阴虚发热。其中气虚发热最为常见,且多为低热,因中气亏损,元阳不振,火不归元,虚火内生所致。这与术后虚实夹杂、气机升降失调、气虚与气滞并存的病机相符,即李东垣所谓“土虚木郁”。治以补中益气汤,方中重用黄芪、人参补益元气；当归、白术健脾补血；炙甘草以泻心火而除烦,补脾胃而生气；柴胡、升麻以疏肝解郁行气。方中补气药与升提药并用,肝脾同调,使脾气充而清阳复位,清阳复位则阳气不外郁而身热解,即“甘温能除大热”[1]。周氏[2]亦使用补中益气汤治疗骨科术后发热获得良好效果。

　　外科阴虚发热多见于术中失血、失液或术后引流量过多者,或结核性疾病所致发热,临床可见午后或入夜发热、五心烦热、失眠多梦、盗汗、口干,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴退热,以增液汤或青蒿鳖甲汤加减。另外,阴虚多与气虚并见,在阴虚证基础上见气短、气促、疲倦、懒言等,则可用炙甘草汤益气养阴,佐以金银花、牡丹皮等清热凉血之品以退虚热。血虚发热多见于消化道出血、支气管扩张合并咯血症患者。术前耗气伤血,加手术创伤,血溢脉外,术后进食少,阴血化生乏源,临床见发热、头晕眼花、心悸失眠、手足发麻、面色苍白或萎黄、舌淡、苔白、脉细等,乃气血两亏、卫虚阳浮,治以当归补血汤。

　　案例 4：患者,男,26 岁,巴林运动员,2010 年参加广州亚运会期间突发腹痛,入院诊断“腹膜后巨大血肿”,行腹腔镜探查＋盆腔引流术,术后反复夜间发热,最高 39.9 ℃,使用退热药后,汗出多,恶寒畏风,疲倦,头痛,周身不适,纳少,眠差,舌淡,苔白,脉细。

　　考虑为出血后阴虚发热,邪伏阴分。治法：养阴透热。

　　方以青蒿鳖甲汤加减：青蒿 15 g,鳖甲(先煎)30 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,柴胡 15 g,桂枝 10 g,防风 10 g,威灵仙 30 g,薏苡仁 30 g。水煎,早晚各服 1 剂。3 d后热退。

　　按：方中以鳖甲滋阴退热、入络搜邪,青蒿清热透络、引邪外出,两者合用有先入后出之妙；牡丹皮辛苦性凉,泻阴中之伏火,使火退阴生；又“入营犹可透热转气”,故用柴胡、防风、桂枝清宣透邪,引邪外出。

　　5 郁热

　　中医有“百病生于气”。现代外科亦多郁证,术前或因气滞痰凝、或因血瘀湿浊、或因火热毒邪,致气机升降失常,局部凝聚成块而发肿瘤、结石,或发脓肿、包块等,使患者术前多有气虚或气滞之证,而手术耗气,又因病情忧思过度,故术后多见肝郁气结之证。

　　蔡教授认为,外科术后患者往往出现“应激状态”,呈现发热、疲倦、术口疼痛、胸闷腹满不舒、汗出、失眠、纳差、食欲不振、大便不畅等一系列症状,可谓高代谢、高分解的“术后应激证”,此发热多为肝疏泄失常、气郁不畅所致的“郁热”,应从肝论治,可以四逆散、温胆汤、大小柴胡汤等柴胡类方加减治疗。

　　案例 5：患者,男,52 岁,因“肝右叶巨块型肝癌”于 2012 年 3 月在我院行“右半肝切除术”,术后 3 d反复夜半至凌晨发热,烦躁,汗出,腹胀,眠差,大便未解,舌红,苔白厚腻,脉细滑。考虑为“术后应激证”。

　　治法：调肝行气、健脾和中。方以四逆散合实脾饮加减：柴胡 15 g,赤芍 10 g,酒白芍 15 g,枳实 15 g,炙甘草 10 g,熟附子(先煎)15 g,茯苓 20 g,白术 15 g,干姜10 g,木瓜20 g,草果15 g,厚朴15 g,瓜蒌仁15 g,法半夏 15 g。每日 1 剂,水煎服。服药 3 剂后热退,大便解,腹胀得以减轻。

　　按：本案为肝失条畅,致气机郁热,肾阳不足而夜半凌晨发热,脾不足致运化失常,故以疏肝健脾温肾为法,使热退症消。

　　6 结语

　　由于外科手术的多样性、复杂性,术后发热病因也多种多样。围手术期的术口清洁、引流、液体及管道护理、营养支持、预防卧床并发症等措施对发热的处理都十分重要。而中医药可发挥其独特优势,对于寒热错综、虚实夹杂的术后复杂病机,蔡教授认为临证求因,审因论治,从因而解,可见实效。

　　参考文献：
　　[1] 丁娜,都广礼.补中益气汤之气虚发热机理辨析[J].中国中医药信息杂志,2012,19(3)：94.
　　[2] 周景洪.补中益气汤治疗骨科术后气虚发热 20 例[J].中医药导报,2010,16(5)：70-71.