计划经济时期的医疗保障行政管理体制历史沿革与评价

　　建立完善的医疗保障制度，是减轻疾病风险、确保人人享有医疗服务的重要制度安排。新中国成立以来的 60多年间，医疗保障发展走过了不平凡的道路，特别是计划经济时期逐步建立的以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保障体系，在经济发展水平较低的情况下有效保障和改善了国民健康，其中有些探索还被国际上称为一种模式而广泛推广。计划经济时期的医疗保障行政管理体制也有着非常独特的特征，对其发展演变过程进行总结分析，有助于学者们更好地理解和认识我国医疗保障改革进程，对进一步完善医疗保障行政管理体制、推进医疗保障治理现代化也具有重要借鉴意义。

　　1、 医疗保障行政管理体制的框架

　　医疗保障是指由国家立法规范并运用强制手段对法定范围内的社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的各种制度的统称。从定义来看，强制性是医疗保障的内在特征，是由其自身的特殊性决定的。一方面，医疗保障的资金筹集由于涉及到国家、各类社会组织以及个人的权利、义务关系，必须以法律作为保证并在政府的严格监控下才能形成稳定的医疗保障基金筹集机制，从而为医疗保障制度提供稳定的财政基础; 另一方面，作为一种利益协调机制，医疗保障中各个主体的权利义务关系也必须按照一定的规则固定下来，因为医疗保障制度从筹资到服务，均难以通过市场机制自发正常运行。

　　为解决这一问题，大多数国家加强了立法和行政干预，建立起一整套立法和行政体系。然而，不同国家政府干预医疗保障的程度不同，医疗保障行政管理的范围也会有很大的差异，但是不管采取什么管理方式，医疗保障行政管理主要特点是管政策、管标准、管宏观。具体来说，政府介入医疗保障管理的内容包括 3 个层次，最高层次是根据本国国情以及卫生与医疗保障事业发展的需要，提出医疗保障方面的政策法规，并根据国家社会经济发展规划，制定医疗保障规划; 第二层次是制定医疗保障标准、规范; 第三层次是具体行政审批，是为了确保医疗保障制度的严肃性和稳定性，同时实行劳动保障监管。

　　为了确保行政管理的科学性和合理性，围绕着行政管理职能，还必须加强政策研究和决策咨询的职能。

　　在绝大多数国家均设置有医疗保障行政管理机构，根据各国传统，有的设在劳动部门，有的设在卫生部门。各国政府中的医疗保障管理机构的职责，均由相应的法律法规设定，并依法行使行政管理权力。为了确保行政管理机构决策的科学化，政府也将决策咨询职能交给第三方的“智库”、“思想库”履行，也可以建立常设医疗保障决策咨询机构。咨询机构在决策咨询中为避免受到各种利益因素的干扰，应具有一定的中立性和客观性。由于医疗保障的复杂性，保证决策的民主化，应吸纳多主体参与医疗保障决策，以使决策反映社会各方面的利益要求。

　　从各个国家的情况看，按照管理主体的集散程度，以是否只有一个主管机关来划分，医疗保障行政管理机构的管理体制可分为集中型管理体制、分散型管理体制以及集中与分散相结合的混合型管理体制。不同国家管理机构之间的差异也是因为这些机构过去是参与管理社会(医疗) 保障事务，此后虽有调整甚至重组政府机构，但从总体上看，都不能排除传统管理体制的影响。同样，中国医疗保障行政管理体制的确立也受到当时整个行政管理体制和政治经济体制的影响。

　　2、 计划经济时期的医疗保障行政管理体制历史沿革

　　2．1 劳保医疗管理体制

　　新中国成立不久，即1949年11月建立了中央人民政府劳动部，统一管理全国劳动工作，领导地方劳动部门的工作，监督和指导国务院所属各部门的劳动工作，并通过地方劳动部门监督和指导各国营、地方国营、合作社营和公私合营企业、事业的劳动工作。劳动部下设劳动保险局，负责全国劳动保险工作，可以直接向各省市劳动部门对一些具体政策单独行文。在20世纪50年代中期，劳动部的规格很高，与当时的国家计委、建委和财政部一道，被并称为“两委”、“两部”。随着1954年大行政区撤销和1956年社会主义改造的完成，逐步形成了以中央集权为主的国民经济管理体制。1954年，劳动部主管的劳动保险事务逐步移交全国总工会统一管理，撤销劳动保险局。1954年6月，劳动部、全国总工会联合发布《关于劳动保险业务移交工会统一管理的联合通知》，根据新的规定，劳动保险实行工会具体管理、劳动部门监督的管理体制。劳动行政部门为劳动保险业务的监督机构，负责劳动保险条例贯彻实施和监督劳动保险业务执行，并处理有关劳动保险事件的申诉。1958年10月，工会体制发生了变动，全国总工会决定将劳动保险工作下放地方管理。

　　文化大革命以前，劳动保险(劳保医疗) 采取的是国际上通行的社会团体(工会) 负责经办、企业行政配合、政府部门(劳动部门) 负责监督的管理体制。

　　劳动部是劳动保险事业的最高监督机关，各工会基层委员会，是执行劳动保险业务的基层单位，下设劳动保险委员会，负责监督、审核劳保医疗费用开支，协助企业行政或资方改进卫生医疗工作; 各省、市工会组织，各产业工会全国委员会或地区委员会对所属各工会基层委员会的劳动保险业务，负责指导督促工作; 中华全国总工会为全国劳动保险事业的最高领导机关，统筹全国劳动保险事业的进展，督导所属各地方工会组织、各产业工会组织有关劳动保险事业的执行。不过，在当时特殊的政治环境下，工会与企业具有实质上的从属关系，企业自主管理劳保医疗经费，自行组织实施国家制定的劳保医疗政策，行政管理和经办职责均由企业来承担，劳动部门仅负责行政立法和宏观指导，因此劳保医疗实际上是由企业封闭管理。

　　“文革”开始后，工会停止活动，企业中相当一部分劳动保险档案被烧毁，政策执行不统一，劳动保险工作出现了一些混乱。1968年，国家计委劳动局通知各地劳动部门把劳动保险工作统管起来，各地劳动部门根据工作的需要，逐步建立起管理劳动保险业务的工作机构。1969年劳动部被解散，合并到国家计委劳动局，大部分干部下放到地方，主管劳动保险的工资局变为工资组(福利组) ，劳动保险管理机构基本瘫痪。劳保医疗与其它职工福利事业由企业行政统筹负责，彻底变成单位自我管理。

　　2．2 公费医疗管理体制

　　计划经济时期，公费医疗管理机构相对稳定。各级人民政府(专署以下除外) 成立公费医疗管理委员会，由各级人民政府卫生、财政、劳动、人事、教育、建筑等部门各指派负责人员参加，以卫生部门的代表为主任委员，人事及财政部门的代表为副主任委员。

　　公费医疗采取区域负责制，具体管理工作由各地卫生行政机关负责。公费医疗管理机构负责协调医疗机构与享受单位的联系，统筹管理公费医疗的费用，审核、监督各单位公费医疗的享受人数和经费的使用，公立医院均有协助完成公费医疗的责任。公费医疗实行分级分工医疗，享受公费医疗待遇者，一般需在指定的门诊部和医院诊疗。由于公费医疗经费完全由财政承担，因此对公费医疗经费的监督属于整个财政监督体系和行政监督体系的组成部分。财政部门负责对公费医疗经费的预决算和预算执行过程进行审查和监督，确保经费的合理使用。总的来看，公费医疗采取的是财政与卫生部门共同管理、以卫生部门为主的体制。

　　由于政府财政卫生事业费和政府财政公费医疗经费是一个科目，统一由卫生部门管理，卫生部门实际上身兼公费医疗经费的付款员和公立医院的收银员的双重矛盾角色，较好地实现了卫生事业发展和控制公费医疗经费的双重目标。只是在1980年，公费医疗经费和卫生事业费分列后，公费医疗经费才出现超常快速增长。尽管人们对计划经济时期公费医疗“大包大揽”的制度特征评价不高，但对公费医疗筹资与卫生服务提供由一个部门统筹管理的体制的独特优势却有必要重新认识。

　　2．3 农村合作医疗管理体制

　　合作医疗制度一直是中国农村医疗保障制度的主体部分，主要依托农村集体经济运行。农村集体主要提供卫生场所、卫生设备和卫生人员的劳动收入，农民个人缴纳一点合作医疗费用，同时承担药品费用。比如，山西省高平县米山乡实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法建立了集体医疗保健制度，这一经验在全国部分地区得到推广。这一时期，各地实施合作医疗的基本做法是相似的，筹资的办法基本上是到年终按每人1 － 5元从集体公益金中提出资金，并将这些资金交合作医疗站作为专用基金，群众到合作医疗站看病时只须交挂号费。

　　合作医疗在实际运作与管理方面主要依靠生产大队，即行政村组织。各地普遍建立了县、乡(公社)及村(生产大队) 三级预防医疗保健网，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，公社卫生院的经费由社队财务提供，大队卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队提供。这种方式在生产力发展水平和农民收入很低的情况下，为广大农民提供了最初级的卫生保健服务，在一定程度上缓解了农村“缺医少药”状况。为加强传统农村合作医疗管理，公社、生产队普遍建立了贫下中农、革命干部、医务人员“三结合”的合作医疗领导小组，对农村医疗卫生工作实行全面领导与管理，并负责对合作医疗基金的管理进行监督。

　　2．4 高度集中的医疗卫生行业管理体制

　　在计划经济时期，中国将医疗卫生定性为社会福利事业，对医疗卫生行业进行了严格的管制。政府对医疗机构相继实行了“全额管理、差额补助”、“全额管理、定项补助、预算包干”的财政投入政策。

　　政府各个职能部门从人员工资、医疗服务收费、药品价格、基础设施建设、医疗设备投入等多个方面对公立医疗机构进行严格控制。但是，在卫生服务体系内部，管理机构却是分散的。医疗机构按照从属关系被不同所有制、部门、行业、地区、企业人为的分割，形成了多主体办医的格局，对后来的医药卫生体制改革产生了深远的影响。

　　3、 计划经济时期医疗保障行政管理体制的评价

　　3．1 基本上适应了当时计划经济体制和政治体制

　　劳保医疗实行企业封闭管理，虽然有违现代社会保障制度的内在要求，但是与当时的计划经济体制及高就业、低工资的劳动制度紧密地联系在一起，因而能够很好地解决劳动者的医疗和健康问题。

　　尽管医疗保障制度的社会化程度低，可能会造成不同人群的健康不公平等问题，但由于计划经济下的“软预算约束”，不同单位之间存在着事实上的财务统筹关系，因此医疗待遇在不同地区和企业之间的差别并不太大。另外，将职工医疗保障责任分解到各个企业或单位去实施，也是与将企业纳入到整个国家收入分配计划体制相适应的。我国合作医疗制度则与当时人民公社高度集中、统一管理的经营体制相适应，并依托国家强大的资源动员能力运行，成为发展中国家解决农村卫生问题的典范。国际上对合作医疗有很高的评价，合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村“缺医少药”问题的“三大法宝”。“三大法宝”在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

　　3．2 在改善国民健康方面取得巨大成绩

　　计划经济时期在改善国民健康方面取得的成就不能仅仅强调医疗保障制度的作用，因为当时的医疗保障主要还是费用保障，这尽管很重要，但相当多的研究也表明收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划是二战以来发展中国家国民健康状况显著改善的 3 个基本因素。中国亦如此，计划经济时期医疗保障制度取得的巨大成绩是建立在较低医疗价格水平和适宜医疗技术的医疗卫生体系基础上的。这也与当时的体制相关，卫生行政部门同时充当卫生行业行政管理和卫生系统国有资产的所有者的双重角色，形成了高度集中的医疗卫生行业管理体制，这种体制尽管与市场经济体制不相适应，但对医疗机构无疑具有很强的控制能力，保持了卫生服务供给的较低价格，能够保证卫生服务体系在提供基本公共服务的同时，通过转移支付，具有医疗费用保障的功能。即使未享受任何形式正规医疗保障待遇的国民，看病时实际上就已经获得了政府卫生投入的补贴，这种转移支付功能，是各种医疗保障制度，特别是农村合作医疗制度顺利发展的重要前提之一。在高度集中的行政管理体制下，各种医疗保障制度的内在缺陷被克服，供方诱导需求等一般医疗服务市场难以解决的问题全部被消解，医务人员在集体主义和利他主义的意识形态氛围中表现出了良好的职业素养和精神风貌，进一步维护了医疗卫生的公益性。同时，高度集中的医疗卫生行业管理体制与特殊的政治体制紧密结合，依托强大的国家动员能力，在正确的卫生发展理念的支配下，发挥了积极的作用。特别是在“预防为主”、“农村为重点”方针的指导下，形成了三级医疗预防保健网、合作医疗制度和乡村医生队伍为内容的三位一体卫生模式，传染病、地方病防治工作取得了巨大成绩，极大改善了国民健康状况，这种立足于“预防为主”和“人人健康”的“大卫生”观，将卫生系统从封闭变为开放系统，以“人人享有卫生保健”为目标，将预防、保健、医疗、康复结合成一个整体进行系统综合操作，是非常先进的理念。

　　3．3 传统医疗保障行政管理体制优势独特

　　从今天的眼光看，当时的医疗保障行政管理体制带有浓厚的计划经济色彩，不能适应社会主义市场经济体制的要求，但在某些方面还是具有一定的独特优势，即使在今天也有参考价值。比如劳保医疗和公费医疗采取分散的管理体制，即将管理的责任分散到各个微观主体，一定程度上克服了卫生与医疗保障管理中的道德风险，减少了管理中的矛盾和问题。特别要指出的是，计划经济条件下的劳保医疗和公费医疗，要求医疗机构同时提供医疗服务和预防保健服务，并且实行医保基金支付与医疗服务一体化对于医疗费用控制十分有效。有研究者指出，国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院一定程度上充当了医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的双重角色，具有管理型医疗的特征。公费医疗由各级卫生行政部门管理，成功实现了卫生事业发展和控制公费医疗经费的双重目标。劳保医疗虽然由企业自行管理，但不少企业均自行建立了医疗机构，实际上仍然是采取企业一手托两家的体制。

　　在此体制下，企业承担了改善职工健康的责任，要求医疗机构同时提供医疗服务和预防保健服务，已经突破了医疗费用控制的单一目标。农村合作医疗制度则在农村经济发展水平和农民生活水平普遍较低的情况下，靠农村集体经济组织的集中积累，建立起普遍的农村初级卫生医疗机构和体系，培养了一支农村基层卫生队伍。即使改革开放以后，合作医疗体系受到巨大冲击，但农村整体的医疗卫生供给水平并没有都下降。

　　3．4 全面认识计划经济时期医疗保障行政管理体制

　　医疗保障行政管理体制的选择并不是一个自主的过程，往往是由当时的政治体制所决定，因此在评价这些成就的时候，很难区分是由制度模式还是由管理体制决定和影响的。当医疗保障的外部环境发生变化的时候，其管理体制的调整也是必然的。比如，计划经济时期，企业自建的医院或卫生所，行政事业单位建立的公费医疗门诊部和公费医疗医院，在保障居民健康、提供基本医疗服务等方面也发挥了积极的作用。改革开放以来，随着国企医院、卫生所与企业的分离，社区医疗机构原来承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面的功能逐步退化，其承担的消费者医疗权益保护人和医疗费用守门人的功能也逐渐消失。大批企业医院从费用控制型转变为费用扩张型，造成大批曾经起到劳保医疗费用控制作用和社区卫生服务提供作用的企业卫生室解体。改革以来，各项医疗保障制度为了控制费用只能采取定点医院的方式，严重忽略了社区卫生和预防保健等基本公共卫生服务。这一变化与国际趋势是背道而驰的，也丧失了传统医药卫生体制的优势方面，值得反思。

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