新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论

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　　【题目】新型农村合作医疗支付方式改革探究
　　【第一章】新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论
　　【第二章】新农合基金支付及其监管改革现状
　　【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
　　【第四章】新农合基金支付及其监管问题和成因分析
　　【第五章】完善新农合基金支付及其监管的建议
　　【结论/参考文献】新农合基金支付及其监管分析结论与参考文献
　　
   
　　第 1 章 绪论

　　1.1 研究背景

　　随着社会的发展与进步，家庭经济条件的好转，人们对健康越来越重视，卫生服务需求越来越高。尤其是近年来我国医改政策的实施，国家对医疗卫生领域投入了大量的资金，医疗卫生领域得到了前所未有的发展。然而，虽然伴随医改，我国的医疗保障体系建设获得了举世瞩目的成就，并得到联合国的赞誉，但是城乡居民个人人均医疗保健支出仍然持续高涨，灾难性卫生支出和因病致贫仍然存在，对部分患病家庭的生活产生严重影响。同时，全国各地的新农合基金，已经有不少地区发生透支，收不抵支。如何有效地控制医疗费用的不正常上涨，已成为全世界各国共同面对的难题。

　　以河北省为例，河北省医疗总费用从 2007 年的 451.2 亿元上升到 2012 年的 1099亿元。同期，人均医疗总费用从 649.9 元上升至 1508.1 元，五年间人均医疗费用增加了132%,翻了一番以上。然而，河北省居民个人现金卫生支出却从 2007 年的 280 亿元，上升到 2012 年的 526.8 亿元。[1]虽然居民个人现金卫生支出比例从 2007 年的 62%下降到 2012 年的 48%,但是我们可以发现，该结果仍然表明了两大含义：一是医疗保险费用的急剧飙升，缓解了个人的卫生支出压力，但是对医疗保险基金的收支平衡带来了压力。二是个人的现金卫生支出压力仍然较大，未来为了保障人们看得起病，医疗保险基金的支付压力将继续增大，使得医疗保险基金面临的收不抵支的风险显着增加。

　　新农合的发展，极大地缓解了广大农村居民看病难、看病贵的问题，为保障农村居民的健康做出了重大贡献。然而，随着新农合的快速发展，也给新农合的监督和管理工作带来了一系列的问题，尤其是新农合的筹资范围为县级区域，面对高昂的医疗费用，以及道德损害和医疗机构存在获利思想的状况下，如何加强新农合的监管，实现新农合基金的收支平衡具有积极的现实意义。2012 年 5 月卫生部出台的《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》指出，新农合支付方式改革是通过推行按单病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，[2]其主要内容包括门诊费用支付改革和住院费用支付改革。河北省积极推动新型农村合作医疗的支付方式改革，从近年来的“二次补偿”、单病种限价、单病种定额付费，到 2012 年规定的总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等方式。河北省明确要求所有县（市、区）全面实行新农合支付方式改革，将新农合支付方式将由单纯按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，[3]以控制医疗费用不合理增长。

　　新农合支付方式改革是合理配置医疗卫生资源，协调医患保三方利益，确保新农合可持续发展的关键点和支撑点。通过支付方式改革，一方面可以促进医疗机构合理化发展，另一方面有利于控制不合理的医疗费用支出。

　　目前，如何选择支付方式以及在控制卫生费用的同时激励卫生服务机构提高服务质量，成为现阶段新型农村合作医疗研究的主要问题，[4]近年来国家卫生计生委（原卫生部）多次专门组织新型农村合作医疗的支付方式研究。然而，新农合支付方式改革以来，仍然没有能够达到设想的结果，不少地方依然发生收不抵支的情况，其主要问题就是支付方式改革不适当以及未能得到有效的监管。此外，随着交通的便利，异地就诊越来越普遍，也对新农合的异地支付方式及监管工作提出了更高的要求。面对不断出现的新形势，新农合支付方式和监管工作能否适应，未来能否与新农合的发展同步，这些都是值得思考的问题。新农合的主要问题，当前核心是支付问题，围绕支付方式、支付时间、支付比例、诊疗项目范围、道德损害、异地支付等一系列问题，都要求对新农合基金的支付状况进行深入研究。同时，新农合的关键问题也主要体现在新农合的支付领域。如何合理管控新农合基金支付，需要通过加强对新农合的监管来实现。此外，新农合监管的重点和关键内容也是医疗保险的支付问题及欺诈等。对新农合的支付及监管进行探讨并提出可行的方式与方法，对保障广大农民群众的切身利益有着重要意义。自从我国建立医保制度以来，医保机构在医疗服务供方进行费用结算时采用的是按服务项目付费的支付方式，新农合也主要是采用按服务项目付费。这种单一的付费支付方式的不完善，造成了医疗费用上涨和居民实际医疗支出增加。在我国目前情况下，医疗保险支付方式的改革，是解决医疗费用增长过快，提高医疗保险制度的有效措施。[5]

　　新农合的支付方式改革，主要目的是为了控制医疗保险费用的不合理之处，与新农合基金监管的主要目的存在共同点，二者在目的上具有一致性。此外新农合基金监管也主要是针对支付过程开展的。因此，新农合基金的支付与监管具有内在的必然关联。

　　1.2 研究综述

　　我国新农合支付方式近年来实施了一些试点和改革工作，针对相关支付方式改革，国内的学者主要从以下方面进行了研究。

　　1.2.1 住院付费方式研究

　　新农合付费方式大致可以分为：按单病种付费、住院按床日付费、门诊总额预付制和混合支付方式。宋大平等人[6]认为，目前单病种定额付费方式改革主要在县乡两级开展，各地病种数也有差异，少的 3 种，多的高至 81 种，虽然都是单病种，但是对病种的界定也存在一定的区别，有的是单纯性疾病，有的是按照病组来确定。

　　田丽娟等人调查发现，北京市新农合付费主要是采取以疾病诊断相关分组为主的“打包付费制”,也就是通常的按病种付费。[4]朱兆芳等人[7]对我国实行按床日付费的云南省进行了研究，该省在 26 个统筹地区开展了相关付费试点。禄丰县经过几年的探索，于 2008 年开始对全部疾病都实行按床日付费。宋大平[6]研究发现，辽宁、江苏、浙江等 16 个省市自治区在部分统筹地区开展了门诊统筹总额预付试点。田丽娟等人[4]认为，单一的新农合支付方式改革往往会受到各种因素影响，难以真正发挥作用，考虑到现实基础，要想实现支付方式的可行性改革，最好是采取混合式支付方式。

　　1.2.2 新农合基金支付中的监管方式研究

　　目前新农合支付的监管主要涉及到医疗质量监管、基金监管和法律监管。杨睿[8]认为医疗质量监管主要是定点医疗机构的监管。新农合监管需要加强定点医疗机构的准入与退出机制；加强定点医疗机构的督导检查，按照行业标准严格控制医疗服务质量；动态监测医疗费用的相关指标并及时反馈；实施新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长等措施。聂丽等[9]认为完善新农合基金的监管，需要完善基金监管的相关法律法规，促进新农合监管体制健康发展；从严执行新农合三个规范目录，完善新农合基金的结算支付制度。夏冕[10]认为，新农合医疗监管包括三方面：行政主管部门的监管、法律部门监管和经济上的监管。但是，所有的监管都应置于法律的监控之下。

　　通过对不同地区的实证调查，对于发现新农合监管者实施效果存在的问题有重要的借鉴意义。张忠元等人（2010）[13]通过对参保农户对新农合认知度和关注度调查发现参合农民人制度和关注度都不是很高，表明参合农民对于新农合基金监管的作用十分有限，缺乏对基金监管的基本常识和主动意识。

　　1.2.3 新农合基金支付方式改革效果研究

　　有些学者通过实证研究得出新农合支付方式改革的医疗费用控制取得初步成效。如：王国敬（2012）[11]研究显示，支付方式改革后，2011 年浙江省新农合次均住院费用同比上升 3.07%,次均门诊费用同比下降 7.1%,都低于全国平均水平及哥年增长速度。杨春艳等（2013）[12]研究结果显示，武汉市江夏区支付方式改革成效显着，改革后试点医院的费用增长速度发生下降，表明医疗费用的不合理增长受到一定的控制。然而，也有一些学者认为新农合支付方式改革的控费效果不明显。如：杨睿（2013）[8]研究显示，近几年来，各级医疗机构医疗费用均以较高的速度增长，县乡两级医疗机构增速更快（平均超过 9%或更高），当前普遍试点的支付方式改革在整体上还没起到有效控制医疗费用增长的作用。

　　1.2.4 新农合基金支付研究的不足与趋势

　　栗成强等人[14]认为，目前人们重点关注医疗费用的控制问题，而忽视了在控费的同时对医疗服务质量的保证。陈家应等人[15]认为，监管是保障医疗质量的重要措施，但在同时，还需给予一定的激励机制。在新农合管理中，从患者角度控制往往比从医疗机构控制费用增长更容易，以致很多费用控制政策不是针对医疗机构而是针对患者。

　　总体看来，目前国内学者的研究，主要集中在各地区的支付方式改革实施情况描述，对于支付方式改革成效的评价性研究少。同时，国内关于支付方式的研究多，但是对于支付方式的配套监管研究少。此外，国内学者缺乏从历史维度和发展背景上与国外的医疗保障体系进行比较，并且在医疗监管方面的比较数量上更少。

　　1.3 研究目的

　　本研究的主要目的是通过分析和研究新农合支付方式改革状况，寻找适合中国国情的新农合支付方式，并结合完善监管措施，真正实现支付方式改革与监管措施的有机结合，在维护患者医疗质量不降低的前提下，适度控制不合理医疗费用的增长，保障新农合的可持续发展。

　　1.4 研究意义

　　分析我国新农合支付方式改革现状，评价现有支付方式改革的成效，由于我国城镇职工基本医疗保险建立时间早，支付方式和管理改革相对比较成熟，可以借鉴我国医疗保险支付方式改革的主要经验与做法，提出改革中存在的问题并提出对策建议，进一步探索支付方式改革路径，从而解决新农合运行过程中存在的医疗费用增长较快的问题。

　　支付方式改革涉及定点医疗机构、医保经办机构、参合或参保者三方面的利益，完善的支付方式设计有利于控制医疗费用的不合理增长，节约医疗资源，提高新农合基金的保障效果，切实维护参合农民的医疗权益。新农合的监管涉及面广、层次多，但监管的重点与核心是新农合基金支付过程以及整个过程中的不合规行为。因此，本研究重点分析新农合基金支付及其支付中的各种监管，对新农合不同利益相关者的监管状况进行了分析，探讨相关监管方法，并做出了相应的对策建议。目的是通过对监管中有关问题的研究，以期发展和创新新农合监管的方式方法，为新农合监管工作提供参考。

　　本文运用了文献查阅、系统规划、案例分析等方法，对新农合基金支付及其监管进行了研究和分析。本文的创新之处在于：以新农合基金支付方式改革为突破口，从新农合的管理机构、定点医疗机构、参合农民等利益相关者角度对新农合基金支付的监管工作进行研究。