完善新农合基金支付及其监管的建议

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　　【题目】新型农村合作医疗支付方式改革探究
　　【第一章】新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论
　　【第二章】新农合基金支付及其监管改革现状
　　【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
　　【第四章】新农合基金支付及其监管问题和成因分析
　　【第五章】完善新农合基金支付及其监管的建议
　　【结论/参考文献】新农合基金支付及其监管分析结论与参考文献
　　
   
　　第 5 章 完善新农合基金支付及其监管的建议

　　5.1 完善新农合基金支付方式的建议

　　新农合支付方式改革是一项系统的工程，需要对各个环节进行考虑。

　　首先，需要科学核算医疗费用，只有这样才能够摸清医疗费用的底数，合理确定新型农村合作医疗的基数。

　　第二，要与医疗机构建立谈判机制。通过与医疗机构谈判，合理确定医保付费标准，避免发生一刀切以及医疗机构推诿病人的情况。

　　第三，建立付费标准动态调整机制。随着社会经济发展以及人们就诊机构流向的变化，患病率及疾病谱的变化，需要对各级各类医疗机构的付费标准进行动态调整，使相关标准更合理、更可行，而不是监管方与被监管机构的障碍。

　　第四，建立医疗保险支付的监控体系。虽然有的支付方式有利于控制医疗保险基金支出，保障医疗保险收支平衡，但是由于可能会影响到部分医生甚至是医疗机构的收入，从而导致其消极执行降低服务质量甚至拒收病人，因此，在相关新的支付方式改革的时候，必须建立相应的支付方式改革监控体系，确保相关支付方式改革的正常运转。

　　第五，加强对定点医疗机构及药店的监督检查，对于考评优秀的要给予一定的财务奖励，对于不合格的要给予一定处罚，以此推动医疗机构的工作积极性。

　　新农合支付方式改革的核心目的是在保障参合群众应有医疗权益的前提下，控制不合理的医疗费用。但是新农合支付方式改革并不能解决所有问题，因此，在新农合支付方式改革的同时，必须采取一定的配套政策，尤其是监管政策。只有支付方式改革和监管政策同步实施，才能够使支付方式改革落到实处，真正发挥相应支付方式的作用。

　　5.1.1 以预付制为主建立混合支付方式

　　新农合支付方式改革的核心是控制不合理的医疗费用支出。而预付制是国际上各国经验证明的有利于控制医疗费用的医保支付方式。因此，我国的新农合支付方式，应以预付制为主。但是，同时也要考虑我国的具体国情，以及支付制度的惯性，人们的习惯等一系列现实问题。因此，建议不要采取单一的预付制支付方式，而是要选择适合当地的预付制支付方式，以此为基础，建立混合支付方式。只有这样，支付方式改革才具有可行性和现实基础。

　　5.1.2 科学测算新农合付费的基数

　　摸清新农合的付费基数是确保新农合支付科学、可行的前提。虽然医疗费用的增长呈现出较快的趋势，而且高于经济增长速度，但是我们仍然可以借助科学的方法进行短期预测。通过短期预测，为新农合的筹资标准和支付标准奠定基础。目前，我国新农合信息网络的建设以及医疗机构信息化的发展，都为科学测算新农合支付标准提供了条件，可以利用相关参合群众的数据对医疗费用进行分析和预测。

　　5.1.3 加强支付改革后质量监管

　　支付方式改革是以保证医疗质量为前提的费用控制，由三个典型地区的案例分析可知，不论采取何种支付方式，均应建立质量保证体系。新农合的支付方式改革后，由于要控制医疗机构的不合理收费，医疗机构为了降低成本，加大获益，势必会采取一些应对措施。比如，推诿患者，降低服务次数、服务质量等。同时，医疗机构可能利用和患者接触密切的事实，把治疗中发生的矛盾转嫁到新农合经办和监管机构身上，加剧患者和新农合管理部门的矛盾。为了切实保护参合患者的合法权益，同时，也为了使支付方式改革有效实施，并减少参合患者和定点医疗机构的矛盾，新农合管理部门必须加强支付方式改革后的监管，尤其是参合患者的医疗服务质量，要确保服务质量不降低，并不出现推诿患者的情况。

　　5.2 完善新农合基金支付配套监管的建议

　　5.2.1 提高管理机构的支付监管能力

　　（1）设立专门的新农合监管机构。通过专门机构的设立，使新农合管理部门避免既当运动员又当裁判员，更好地发挥监管作用。目前丰润区新农合管理中心设立在区卫生局下，隶属于卫生局管理，建议将其独立设置，专门进行新农合的经办，而卫生部门则专职进行监管。

　　（2）加强新农合工作人员的能力培训。一方面适度给予新农合经办人员编制，另一方面，加强相关人员的专业培训。因为新农合建设伊始，大批不了解新农合的人员从其他岗位转到新农合领域工作，这批人员需要通过新农合的专业知识培训，才能够加强其经办及监管能力。为新农合各项政策的落实奠定基础。（3）应在搞好组织机构建设、宣传发动、资金筹集等基础工作的前提下，建立健全监管制度。相关监管制度包括新农合的财务管理办法、外部监督审计制度、定点医疗机构管理办法等，从制度上、源头上防止管理机构违规操作现象发生。[27]

　　5.2.2 完善定点医疗机构支付监管

　　对于新农合定点医疗机构的监督，是整个监管工作中的重点也是难点。应该注意对定点医疗机构的监管，尤其是骗取新农合基金的违法行为监管，防止道德风险。

　　（1）强化医务人员的自律通过到医疗机构的培训，把一些医务人员的违规行为进行公示，让医务人员为自己的违规行为付出代价，促使医务人员坚守道德和职业底线，遵守新农合的政策规定。否则，一旦触及新农合的各项规定红线，必将受到严惩。促使医务人员自觉自律。

　　（2）设立监管指标通过一系列硬性指标对定点医疗机构的医疗服务和费用情况进行管控，有利于降低医疗机构及参合群众不规范甚至违法行为的发生状况，保障新农合基金支付的合理性。包括限定住院人次和次均住院费用增幅，控制自费药品比例，建立病例评审制度，实行定期通报与公示，对定点医疗机构实行定期考核制度。通过总额预付、按床日付费等方式，多项措施综合推进，控制医药费用的不合理增长。对费用较高的患者要加强监管，防止发生骗取新农合资金的情况。

　　（3）建立通报制度要充分发挥监督检查的作用，必须对监督检查结果进行公示。通过对各个定点医疗机构监督检查结果的公示，让人民群众了解各个定点医疗机构的情况。使获得差评的机构在人民群众心中形象下降，获得好评的形象上升。从而促使各个定点医疗机构自觉地进行整改，减少违规行为的发生。根据每一季度对各定点医疗机构的检查总体情况，下发工作通报，对不合格单位，不但在全系统内予以批评，并给与处罚，责令限期整改。

　　（4）社会评价和监督政府监督虽然具有权威性，但是其监督面往往受工作人员数量的影响，难以实现全面监管。要想保证新农合监管的全面落实，还必须进一步开展社会评价和监督。一方面，借助社会上的第三方评价机构，对相关医疗机构的医疗收入情况进行测算，作为监管的基础数据，另一方面，借助社会大众，通过现代化手段，包括举报电话、网络反馈等多种方式，让人民群众主动参与到新农合的监管工作中，对其所发现的违规行为进行举报。社会监督，是新农合监督的重要工具，具有积极作用。

　　5.2.3 加强对参合农民的支付监管

　　可尝试将新农合的补偿等经办工作委托给商业保险公司，并充分利用商业保险公司的全国性互助稽查网络，对异地就医的疑难大额案例进行调查、审核。可以降低审核异地就诊病例的成本，解决由卫生部门经办新农合难以进行异地就诊病例审核的难题，保障新农合基金的合理使用。