新农合基金支付及其监管问题和成因分析

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　　【题目】新型农村合作医疗支付方式改革探究
　　【第一章】新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论
　　【第二章】新农合基金支付及其监管改革现状
　　【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
　　【第四章】新农合基金支付及其监管问题和成因分析
　　【第五章】完善新农合基金支付及其监管的建议
　　【结论/参考文献】新农合基金支付及其监管分析结论与参考文献
　　
   
　　第 4 章 新农合基金支付及其监管存在问题和成因分析

　　4.1 新农合基金支付改革的困境

　　改革地区的实践证明，目前新农合支付方式改革对控制费用有一定的成效，但也存在一些问题。

　　4.1.1 按病种付费实施困难

　　尽管我国早在 2002 年就开始试行推进按病种付费，但是一直以来，总体进展缓慢。目前，按病种付费在我国存在多个版本，有单病种付费、单病种限价、单病种定额付费、按病种付费等多种形式。和国际上相比，我们的按病种付费更多的只是一种限额，是制定一个相对能够接受的高标准的控制费用指标，而不是真正意义上的按病种付费。目前，我国按病种付费包含的病种数量少，主要集中在比较单纯性的疾病上。对新农合基金的控费难以真正发挥作用。

　　4.1.2 难以科学制定新农合付费标准

　　随着老龄化、社会转型、城镇化、疾病谱变化等各种原因，加之人们的健康意识越来越强，卫生费用近年来急剧上升，难以准确的测算和确定医疗卫生总费用，核心是难以估计由于各种条件变化所带来的潜在医疗需求的释放。这些问题的存在都给新农合的支付方式和基金平衡带来了挑战。在难以准确估计和预测医疗卫生费用的前提下，所制定的按病种付费标准，往往难以满足人民的健康需求变化，从而使新农合支付产生更多的制约，否则将难以保障新农合基金的收支平衡和可持续发展。

　　4.1.3 支付方式改革后医疗质量难以保障

　　新农合支付方式改革的主要目的是在保障参合患者医疗权益的前提下，方便患者就诊，控制医疗机构的不合理医疗费用，合理补偿医疗机构的运营成本。但是由于医疗卫生费用的增长幅度，往往要高于我国的新农合基金收入增长幅度，因此目前我国的新农合支付方式通常重心是控制费用的不合理增长。这就和医院的收入增长目标产生矛盾。定点医疗机构为了获取更多的利益，往往在支付方式改革后会通过减少服务次数或降低服务质量，来降低服务的成本。而这样的医疗服务，其质量难以保障，对参合患者来说，其医疗风险将加大。

　　此外，新农合支付方式的实施，往往和监管密切相关，因为，支付方式改革往往在考虑就诊便利的同时，更多的是要控制不合理的医疗费用，这与定点医疗机构对利益的追求是不一致的，很多支付方式在改革的时候，会受到医疗机构直接或间接的推诿，难以真正落实和发挥作用。因此，在实施新农合支付方式改革的实施，必须要加强配套监管措施，这样才能确保支付方式改革真正发挥作用。

　　4.1.4 新农合支付方式改革效果难以评价

　　新农合支付方式改革目标清晰，相关政策实施后，需要对支付方式改革的成效进行评价，为未来的改革和支付方式调整提供参考。但是关于支付方式改革的成效，虽然理论上是效果显着的，现实中却难以准确评价和衡量。一方面，新农合支付方式改革主要目的是控费，但是人们的健康意识上升，平均收入上升经济支付能力增强，使得人们对健康的需求有了很大的释放，在这种背景下，增加了评价支付方式改革效果的难度。另一方面，随着国家医改政策的实施，国家在加大医疗保障投入的同时也加强了医疗监管的力度，这对新农合的支付方式改革效果评价同样带来困难。此外，国家医改中实行的一系列其他政策，比如加强基层医疗机构建设，改善基本医疗服务，公立医院改革和推行基本药物零差率等政策，都会对医疗费用的变化产生影响，这些改革使得评价新农合支付方式的效果难度进一步加大。

　　4.2 新农合基金支付中的监管问题

　　新农合支付监管的好坏是能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。目前的合作医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，各乡镇管理机构多设在卫生院，管理部门既是裁判员又是运动员，“黑哨”现象难以避免；[22]医疗机构过度提供医疗服务、过度给予患者各种不必要的检查以及自我保护性的医疗服务问题突出，导致一些参合群众的医疗费用比没有参合群众的费用更高，不但增加了新农合的基金透支风险，而且降低了新农合在广大农民群众心中的形象和地位，对未来新农合的发展产生不利影响。因此，对新农合的监管进行探讨研究，对保障广大农民群众的切身利益有着重要意义。要完善监管机制首先要明确的就是监管工作中存在的问题，本文从新农合的管理机构、定点医疗机构、参合农民三方入手，重点分析其在医疗基金的利用方面存在的问题。

　　新农合基金是依靠政府信誉强制建立的专项资金，是广大农民群众的“保命钱”.在新农合制度运行中，基金的支付和监管是有效控制不合理医疗费用支出的关键，是提高新农合基金使用效率，切实缓解广大农民看病贵的重点举措。对新农合基金改革支付方式，以及加强监管，二者都是以患者适当权益和控费为出发点，是新农合大监管中的两只手，可以有效促进新农合制度健康可持续发展。

　　4.2.1 新农合管理机构的支付监管

　　（1）新农合管理机构设置不合理，支付监管水平不高在某区的调查中，我们发现某区新农合管理中心设立在卫生局，属于其下属机构，所以在具体工作方面受到卫生局政策的限制，没有充分的管理与监督权力，并且新农合中心工作人员大多是借调人员，编制不到位，并没有关于新农合的专业知识和技能，直接影响到监管水平。调查发现，某区新农合区级经办人员虽然近年来有较大增加，从 2007年的 19 人增至 2012 年的 35 人，但是平均每名经办人员的管理人数在 2012 年仍然达到约 1.9 万人，管理机构的经办人员仍然存在一定的缺口（见表 7）。由于对新农合经办人员的专业培训不完善，新农合工作人员专业知识不足，加之部分经办人员不了解农民的生活状况和方式，对就诊中可能发生的欺诈认识不足。从而导致新农合监管的有效性受到影响。此外，由于新农合涉及到乡镇层次，乡镇里面新农合的监督主体难以界定。因为县级太远，乡级又可能管理能力不足。

　　（2）新农合管理成本较高从参合和基金征缴的角度看，新农合参合登统工作需要很多人员介入，从各村、各乡镇，每个单位都要派出四五人左右，而县市区则要抽调出 20 多人来专门开展工作。新农合的征缴及登统工作量大、负担重、还存在一定的拖拉现象。每年新农合的参合登统及基金征缴通常要历时一个月才能够完成，耗费了大量的费用和时间。从新农合基金支付及监管的角度看，基本上一个县需要 40 人左右常年工作，而且随着人员流动的增加以及异地就诊增多，使监管与审核工作更加复杂，难度增大，如果想有效地进行监管，势必增加监管成本。

　　4.2.2 定点医疗机构的支付监管

　　（1）过度医疗问题随着新农合的实施和完善，新农合基金逐渐变成一些定点医疗机构和部分医务人员眼中的唐僧肉。这些医疗机构和医务人员开始利用医学的专业性和技术性，在信息不对称的前提下，打着为患者提供优质服务的旗号，向参合患者提供不必要的医疗卫生服务，包括分解服务、增设收费项目、不合理检查、诱导需求等多种行为。其结果是骗取了新农合基金，降低了新农合基金的使用效率和保障作用。

　　（2）医患合伙骗取新农合基金由于新农合基金是统筹基金，不是个人的钱，部分参合患者认为，这笔钱自己不花如果被别人花了，自己就亏了，不花白不花，花的越多，自己得到的好处越多。同时，定点医疗机构也有逐利的意愿，二者很容易一拍即合，共同合作骗取新农合基金。甚至个别参合群众，有时没有病，也利用和医务人员的关系，伪造就医行为，套取新农合基金私分。也有少数定点医疗机构主导和参合患者联系，骗取新农合基金的。无形中降低了新农合的受益率，增加了新农合的运行风险。

　　（3）降低医疗服务质量由于国家推出了单病种限价及总额预付等支付方式，各地定点医疗机构为了保证自身的收益，要么降低患者的医疗服务质量，要么拒收重症患者，从而给广大参合农民的健康维护带来影响。

　　4.2.3 参合农民的支付监管

　　参合农民的监管主要是针对参合群众骗取、套取及过度占用新农合基金的情况进行监管。由于新农合基金不归个人所有，没有个人账户，部分参合群众会认为既然是公共资金，个人就可以多占、多用，甚至是没有病也想拿走一部分归自己个人，从而发生伪造生病，套取新农合基金的情况。其中的典型案例是：个别参合群众，钻新农合管理中的空子，利用门诊特殊病报销政策，首先是把自己变成政策允许的门诊特殊病患者，然后利用门诊特殊病政策，在新农合基金支付的情况下，开出药品进行售卖。这种情况相对容易监管，只要加强对门诊特殊病的审核，往往就能够控制。

　　但是，针对过度占用新农合基金的情况，其行为更隐蔽，而且监管难度更大。因为，一方面，部分过度占用新农合基金的人本身就是患者，真实到医疗机构就诊了，只是希望在就诊的时候，顺带着做更多的医疗检查、开一些药品、获得更多的医疗服务。由于医疗服务具有很强的专业性和技术性，对于这些行为一方面不易发现，另一方面也难以界定，哪些医疗服务行为时违规的，哪些是合规的。其监管重点，只能采用大数法则，以及实施总量监管。通过近些年的医疗费用总量及其增长速度，来进行适度的判断是否存在过多占用的情况。目前，对于这一类情况，国内更多的是采用医疗服务的诊疗规范来进行监管。疾病的诊疗规范是未来对参合群众进行监管的重要依据。

　　综合来看，新农合的监管仍然任重而道远，尤其是针对诊疗过程中的各种基金支付监管，未来需要进一步加强。通过把支付方式改革和监管整合起来，才能够在保障参合患者权益的前提下，有效控制不合理的医疗费用支出，确保新农合的可持续发展。