中西医治疗干眼的临床研究进展

　　干眼又称角结膜干燥症，是眼科临床常见的一种多因素慢性眼表疾病，炎症是其发生发展的主要危险因素或结果，泪膜不稳定是引起干眼症状和/或视力损害的关键病理机制，以泪膜为导向可将干眼分为水液缺乏型、湿润度下降型(黏蛋白异常型)和蒸发过强型[1]。中医学将其归属于“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴，指白睛不赤不肿，而自觉眼内干涩，甚至视物昏蒙为主要症状的眼病[2]。随着现代社会生活环境条件的变化，干眼发病率显着升高，严重影响人们的工作和生活，如何有效地防治干眼成为眼科界和全社会关注的焦点，本文就近5 年中西医治疗干眼的临床研究进展综述如下。

　　1 西医治疗研究进展

　　2020年亚洲干眼共识提出泪膜导向型治疗的新概念，强调干眼的核心治疗策略在于重建健康稳定的泪膜结构和功能[1]。干眼的西医治疗研究多着眼于补充和保存泪液、减少蒸发和暴露、调节增加泪液分泌、抗菌抗炎、脂质替代以及所伴全身病等环节。研究表明，人工泪液可以有效治疗LASIK和LASEK术后出现的干眼症状，自体血清联合他克莫司滴眼液对造血干细胞移植术后干眼有明显作用，而修复眼表类药物对干眼的治疗效果要优于人工泪液，且不良反应发生率低[3,4,5]。地夸磷索钠滴眼液能调节泪液及促进黏蛋白分泌，在治疗干眼过程中起到了重要作用，且具有较好的安全性[6]。糖皮质激素类抗炎药氟米龙滴眼液可明显改善干眼患者泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SIT)。非甾体类抗炎药普拉洛芬滴眼液治疗白内障超声乳化术后早期干眼的效果优于氟米龙，最新一代非甾体类抗炎药溴芬酸钠滴眼液抗炎效果强且作用时间长[7,8,9]。而对于睑板腺功能障碍(MGD)性干眼采用抗生素联合人工泪液治疗效果优于人工泪液[10]。免疫抑制剂多用于免疫相关性干眼治疗，环孢霉素A局部纳米乳剂联合透明质酸滴眼液治疗梗阻性干眼较单用滴眼液效果显着[11]。激素替代疗法可明显改善围绝经期干眼患者的BUT、SIT,但对角膜荧光染色(FL)成效不明显，促肾上腺皮质激素可能是一种治疗中重度干眼的安全有效药物，然而这些药物仍有待更多的临床应用研究[12,13]。目前，西医针对不同类型干眼的治疗手段有增补泪液、抗炎、物理清洁(睑板腺按摩、强脉冲光治疗)、湿房镜、治疗性角膜接触镜、硅胶栓和其它手术治疗，尚缺乏特异性手段，且受到药物副作用、患者经济状况、医疗条件等诸多限制难于长期应用和临床普遍推广实施。

　　2 中医治疗研究进展

　　2.1 中医内治法

　　中医认为干眼有虚、实、虚实夹杂之分，与脾、肺、肝、肾关系密切，主要病机为津液亏虚、郁火蒸灼、目失津液濡润，基于眼表病的证候规律，宏观整体辨证结合微观局部辨病的临证思路辨证遣方用药，临床最常见证型为邪热留恋、湿热壅阻、肺阴不足、肝肾阴虚证，治以清热疏风、清利湿热、滋阴润燥、补益肝肾等法，常用代表性方药为桑白皮汤/桑菊饮颗粒、三仁合剂/甘露消毒丹、养阴清肺丸/百合固金丸、明目地黄丸/杞菊地黄丸[14]。

　　吴正正等[15]研究证实益气养阴活血方治疗气阴两虚夹瘀型干眼，在改善临床症状、增加泪液分泌、稳定泪膜、促进角膜修复、改善睑板腺功能等方面均优于单纯西医疗法。任韩等[16]观察72例(94只眼)白内障术后干眼患者，采用杞菊地黄丸口服联合玻璃酸钠滴眼液或单用滴眼液治疗3个月，总有效率分别为93.48%、72.92%,干眼指标改善程度前者均优于后者，且均未发生不良反应，提示杞菊地黄丸口服联合玻璃酸钠滴眼液对白内障术后干眼的远期疗效优于西药治疗，且不良反应少。武雪松等[17]对94例(188眼) 肝经风热型干眼患者随机分组治疗4周，观察SIT、BUT、角膜表面不规则指数(SAI)、角膜表面规则指数(SRI)、泪液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)指标变化，结果显示自拟清目汤联合玻璃酸钠滴眼液治疗总有效率达95.74%,可有效改善肝经风热型干眼患者的眼部症状体征和泪液炎症因子水平，总体治疗效果优于单纯滴眼液治疗，且无明显不良反应。为肝经风热型干眼提供了新方药。

　　2.2 中医外治法

　　中医有多种特色外治法，且局部用药无需经肝肾代谢，以其独特的优势在眼科临床中广为应用，也成为干眼治疗手段研发的热点。

　　2.2.1 中药熏蒸

　　可直接作用于眼表病位，中药熏蒸的热力可以有效改善眼表的血液循环，疏通经络、腠理，开通玄府。柴盼盼[18]报道中药熏眼法(药用黄连、野菊花、冰片；热盛者加夏枯草、鱼腥草、黄芩；津亏者加生地、玄参、麦冬)治疗干眼在总有效率和IL-6等各项指标变化方面更具优势，治疗4周总有效率为93.33%,而玻璃酸钠滴眼液组为63.33%。

　　2.2.2 中药离子导入

　　离子导入可使中药电解，有效成分直接作用于眼表病位，靶向作用明显。高峰等[19]采用中药离子导入(蒲公英、大青叶、菟丝子、枸杞子、柴胡、防风、紫草、白鲜皮、金银花等)联合玻璃酸钠滴眼液治疗干眼总有效率(93.55%)明显高于单纯西药治疗(70.97%),其SIT、BUT和泪液流量明显高于单纯西药组，且眼部症状积分和不良反应发生率低于后者。

　　2.2.3 中药超声雾化

　　借助超声振动使中药液形成气雾剂，直接持续作用于眼表，可以保持相对恒定的药物浓度、温度及湿度，减少防腐剂对眼表的损伤。史红霞[20]观察鱼腥草注射液超声雾化联合玻璃酸钠滴眼液点眼治疗干眼患者的总有效率明显高于单用滴眼液治疗。

　　2.2.4 中药穴位贴敷

　　中药穴位贴能减少因药物滴入眼内对眼部产生的刺激，改善眼肌痉挛和供血，增加泪液分泌量，可有效地防治干眼。程斌[21]回顾性研究58例干燥综合征性干眼， 结果表明中药联合穴位贴敷治疗干燥综合征安全可靠，对口干眼干、口腔溃疡、类风湿因子和红细胞沉降率水平、药物不良反应、总体疗效等方面疗效均优于西药硫酸羟氯喹片，具有临床推广应用价值。

　　2.2.5 中药热奄包

　　研究显示，中药热奄包治疗干眼总有效率(92.50%)明显优于常规人工泪液治疗(69.23%),采用雾化、中药热奄包联合睑板腺按摩法治疗MGD合并蒸发过强性干眼安全有效， BUT、睑缘异常评分、眼表疾病指数量表(OSDI)及生活满意度评分均显着优于西医对照组[22,23]。

　　2.2.6 中药滴眼剂

　　陈伟等[24]观察鱼腥草滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液可以改善干眼患者施行白内障超声乳化术后的干眼症状、BUT、SIT、角膜荧光染色(FL)、OSDI评分泪液IL-1β,TNF-α水平，其疗效可能与减轻炎症反应作用相关，可作为内眼手术后治疗干眼的有效方法之一。实验证实鬼针草滴眼液对兔围绝经期干眼疗效确切，最近网络药理学研究表明鬼针草可能是通过影响和调控与炎症因子、细胞凋亡、免疫反应、衰老等相关的基因和信号通路发挥减轻眼表炎症反应的作用，从而改善干眼主观症状和客观体征指标，亦为本病的治疗用药选择提供了新方向[25,26]。

　　2.2.7 眼周刮痧

　　任芳等[27]采用每周3次头面部刮痧配合玻璃酸钠滴眼液治疗肝肾阴虚型干眼在改善患者BUT、SIT、FL、OSDI评分方面优于单用滴眼液，未发生明显不良反应，治疗2周总有效率分别为86.1%、58.8%,提示头面部刮痧疗法安全有效，既能明显干眼患者的泪膜稳定性及角膜上皮完整性，还可以增加泪液分泌量，提高生活质量。

　　2.3 针灸治疗

　　近年来各种针灸治疗干眼的疗效与机制研究不断丰富深入，显示出中医非药物疗法治疗干眼的特色和优效性，为临床推广和应用研究提供了客观依据。

　　2.3.1 针刺疗法

　　针刺能疏通经络、调理气血，治疗干眼效果确切。刘红等[28]报告岭南火针联合玻璃酸钠滴眼液可有效改善干眼症状、OSDI评分、BUT、泪河高度(TMH)、眼红指数，疗效优于单用滴眼液，且无需留针，安全有效。孙远征等[29]采用调神法针刺治疗肝肾阴虚型干眼的总有效率(90.9%)高于人工泪液对照组(71.9%)。阙冬梅等[30]采用针刺原穴联合人工泪液治疗干眼对BUT、FL、SIT等改善效果明显优于单纯人工泪液治疗。程娟等[31]观察表明眼针联合常规针刺治疗肝肾阴虚型干眼的总有效率 93.3%,明显高于常规针刺(86.7%)和西药治疗(73.3%)。另有报告针刺蝶腭神经节为临床治疗干眼开拓了新途径，可以促进泪液分泌，缓解干眼病人临床症状，不仅收效快、选穴少，而且无需辨证，便于临床医生学习掌握，发展前景良好[32]。

　　2.3.2 灸熏疗法

　　雷火灸法通过高温作用于眼表，渗透眼表组织，有效改善干眼症状。核桃灸属于一种隔物灸疗法，采取隔核桃壳(置入中药液后)艾灸熏蒸方式，使药力直达病所，用材天然无毒，操作简便。采用雷火灸或桃核灸联合穴位按摩治疗干眼可明显改善自觉症状评分、BUT、SIT等观察指标，疗效优于单纯人工泪液治疗[33,34]。

　　2.3.3 揿针埋针疗法

　　此法有别于常规针刺，乃利用特殊针具的皮下浅刺法，可改善干眼患者泪膜稳定性，减轻眼部干涩和异物感，提高视觉质量，揿针睛明、攒竹、太阳、丝竹空穴较传统针刺法安全、便捷、无痛且作用持久，患者依从性好，配合玻璃酸钠滴眼液治疗效果更佳(总有效率90.0%),宜推荐为治疗青光眼小梁切除术后干眼的有效方法之一[35,36]。

　　2.3.4 耳穴压豆疗法

　　耳穴压豆法可谓耳针疗法发展而来的简便安全、经济实效的特殊无针疗法。唐棠等[37]随机对照研究表明王不留行籽耳穴压豆配合玻璃酸钠滴眼液治疗在改善轻、中度干眼患者的SIT,BUT、TMH和FL评分等方面疗效优于玻璃酸钠滴眼液。

　　2.3.5 穴位埋线疗法

　　以线代针，针药双效，长效刺激，可以平阴阳、通经络、调脏腑、和气血、补正虚、祛邪实，双向调节免疫，尤适于顽固性干眼。刘婧等[38]发现穴位埋线疗法(第1、5周各埋线1次)可有效调节BUT、FL、SIT,改善水液缺乏型干眼患者眼表相关症状， 随访期第12、16周各项指标与人工泪液组同时段对比差异有统计学意义。

　　2.3.6 腹针配合梅花针疗法

　　李婧等[39]观察“薄氏腹针”配合梅花针治疗干眼总有效率75%,其增加泪液分泌量的效果优于假穴针刺组和玻璃酸钠滴眼液组。该疗法取穴方便安全，且腹部腧穴痛感轻微，故易于患者接受，具有一定的临床特色和可推广性，可作为干眼现代疗法的补充。

　　2.4 中医药综合治疗

　　2.4.1 中药内外治并用

　　赵永旺等[40]自拟经验方“参麦润目组方”口服联合中药熏蒸法治疗气阴不足风热上扰型 MGD 相关干眼，在改善眼部主观症状、BUT、TMH、FL、睑板腺评分(MGS)、MGD 程度与分级方面均明显优于口服ω-3 脂肪酸配合OPT 强脉冲光疗法，总有效率达96%,中药内外并用疗法具有简便廉效的优势，值得进一步多中心临床应用研究。

　　2.4.2 针药并用

　　针刺联合中药外治或内服法治疗干眼作用确切，效果显着。和艳艳等[41]采用针刺联合中药眼罩熏蒸法治疗干眼获良效，能降低主观症状评分，促进泪液分泌，稳定泪膜。王满华等[42]分析患者治疗前后SIT、BUT、FL评分、中医证候积分、裸眼视力和 IL-1、IL-6、TNF-α 水平变化，证实内服加味沙参麦冬汤联合眼针治疗气阴两虚型干眼临床综合疗效优于人工泪液，能快速改善炎症反应，消除主观症状，维护泪膜生理稳定性，有助于视力恢复。

　　2.4.3 其它综合疗法

　　据文献报告，雷火灸联合耳穴压豆与玻璃酸钠滴眼液治疗干眼有叠加增效的作用[43];眼周刮痧联合贴敷对青年和中老年干眼BUT、SIT、 OSDI评分疗效皆佳，并可改善青年组干眼的FL评分[44];中药颗粒剂清目饮熏眼配合瞳子髎、太阳穴刺络放血拔罐及睑板腺按摩治疗MGD致蒸发过强型干眼总有效率(90%)优于卡波姆加妥布霉素地塞米松眼膏(60%)[45]。体现出中医药综合治疗干眼的多样化优势特色。

　　3 结语

　　干眼是一种临床常见且病因多样的慢性疾病，其复杂难治易复发的特点使其成为了当今影响视觉和生活质量最常见的眼表疾病。目前西医治疗干眼的方法主要围绕发病机制而不断完善和发展，然而中医针对干眼病因的个体化辨治优势和内外兼治的多样化特色仍是西医所不具备的，中医药的疗效机制和廉价便捷值得探究发展，中西医结合治疗应当是未来提高干眼临床疗效的更佳选择。

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