脐针治疗PFP急性期的辨证论治思路,针灸推拿论文

　　摘要：　周围性面瘫(PFP)具有发病率高、恢复时间长、容易引发后遗症的特点,严重降低患者生活质量。脐针疗法以易学原理为指导,通过针刺脐部的神阙穴来达到平衡阴阳、祛除疾病的目的,对PFP有较好疗效。本文从PFP急性期病因病机入手,重点阐述脐全息规律在治疗PFP急性期中的应用、脐针治疗方案的临证化裁及验案分析,介绍脐针治疗面瘫的临床思路。

　　关键词：　脐针; 周围性面瘫; 急性期; 全息; 临床思路;

　　周围性面瘫(Peripheral Facial Paralysis,PFP),又称特发性面神经麻痹,是临床常见病、多发病,主要表现为一侧面部表情肌麻痹,额纹消失或变浅、不能皱眉、患侧眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜等症状体征[1]。因本病恢复时间长,急性期病情发展快,未及时接受有效治疗措施极易引发后遗症,对患者咀嚼功能和外貌形象造成不良影响,甚至产生焦虑、抑郁等负面心理情绪,严重降低患者生活质量。PFP属于针灸治疗的优势病种,是1979年世界卫生组织公布的首批针灸具有明确疗效适应证的43种病证之一[2]。临床研究证实,针灸治疗周围性面瘫有效率和治愈率均能达到90%左右[3],具有疗效好、安全性高、副作用少、操作简单的特点。目前,对于PFP的介入治疗时机问题一直存在争论[4,5],但有大量文献报道表明急性期进行针灸介入治疗临床疗效显着,是介入治疗的最佳时期[6,7]。脐针疗法是齐永教授将易经理论和易学思维用于指导针灸治疗,突破前人“神阙禁针”的禁忌而发明创立的针刺方法。临床运用脐针疗法治疗周围性面瘫对于患者的预后、具有显着疗效。现从PFP的病因病机入手,初步探讨脐针治疗PFP急性期的辨证论治思路。

　　1 、病因病机

　　现代医学观点认为,PFP是茎乳突孔内面神经非特异性炎症,造成局部营养神经的血管痉挛,出现神经缺血、水肿,骨性神经管狭窄所导致的神经受压病症[5],因此又称面神经炎、贝尔麻痹。目前对引起面神经炎症的原因尚未完全明确,普遍认为可能与病毒感染、局部微循环障碍、免疫反应、内分泌、遗传等[8]因素有关。中医学认为,本病的发生、发展是内因和外因协同作用的结果。在内以正气虚弱、气血不足,致经络空虚、卫外不固为根本因素;在外主要以风、寒、热之邪入侵经络致面部经筋气血凝滞、失于濡养为重要的致病诱发因素。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“脉络空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”《诸病源候论·偏风口㖞候》云:“偏风口㖞是体虚受风,风入于夹口之筋也,足阳明之筋,上夹于口,其筋偏虚,而且因乘之,使其经脉急而不调,故令口喝僻也”,均指出PFP的发病是由于脉络空虚,外邪乘虚侵袭经络,导致经气阻滞、经筋失养、拘急,筋肉纵缓不收而发病的。李梃《医学入门》曰:“风邪初入反缓,正气反急,牵引口眼㖞僻,或左或右。”进一步说明“口㖞”是“邪正相引”的结果[9],因脉络空虚而贼邪侵袭,邪正相互作用,故正邪交争是疾病发展过程中病机变化的关键。

脐针治疗PFP急性期的辨证论治思路

　　《素问·刺要论》云:“病有浮沉,刺有浅深,……浅深不得,反为大贼”,指出针刺需根据病邪所处位置进行调整。PFP的整个病变过程,从发病到治愈是正邪抗争的各个阶段构成的一个复杂的过程,因此要准确把握其分期,审慎病机变化,辨证论治,才能达到祛风除邪、调和营卫,疏通经络,调整阴阳平衡的治疗效果。2011年发布的《中国循证临床实践指南·针灸分册》中将PFP分为4期,即急性期:发病1周以内;亚急性期:发病1～3周内;恢复期:发病3周～6个月内;后遗症期:发病6个月以上[10]。急性期疾病初起,风邪、寒邪或者风热邪气侵入经络,导致面部局部气血运行不畅,邪缓正急,邪正相争于表,此时邪气在络,病位较浅,宜针对病邪所在针刺以引邪外出,截邪深入,而不致损伤正气。亚急性期随着病邪逐渐深入,邪正相争向邪愈盛的趋势发展,病邪所侵犯的范围扩大,PFP临床症状逐渐加重并达到顶峰而后渐趋稳定。根据急性期与亚急性期均表现为感邪后邪气逐渐向里、向强发展的变化特点,笔者认为可统一将这个过程概括为急性期。

　　2、脐针疗法

　　脐针疗法是齐永教授发明的一种新的脐疗方法,通过针刺脐部的神阙穴来达到平衡阴阳、祛除疾病的目的[11]。神阙位于人体前正中线的任脉上,与督脉相通,又恰在前折叠线的带脉上,与冲脉亦相交会,并且《灵枢·经脉》篇当中指出脐与众多经脉关系密切,如“足阳明下挟脐”“手太阴之筋下系于脐”“足太阳筋结于脐”等,可见神阙与诸经紧密相关。《道藏》曰:“神者变化之极也,故名之以神,阙为中门,出入中门,以示显贵,人身以神志为最贵,此穴为心肾交通之门户,故称之神阙”表明了神阙穴沟通“神”“志”,地位尤其重要。齐永老师认为神阙穴是人体最大的信息元,蕴含着人体先天与后天的信息,与循环系统、呼吸系统、消化系统、神经精神系统、免疫系统、泌尿生殖系统均密切相关[11,12,13]。脐疗早已得到广泛应用及发展,如脐灸、脐贴、填脐等,临床疗效确切,神阙具有健运脾阳、和调肠胃、温阳救逆、开窍醒神等作用获得临床验证[14]。脐针疗法以脐为中心,采用横刺、斜刺的进针方法,在脐壁上向四周放射性针刺。主要进针方法包括压痛点定位进针法、按压皮下结节法、八卦定位进针法、五行生克制化进针法。基于脐全息理论,从PFP病因病机入手,结合其临床症状特点,本文治疗PFP以脐洛书全息、脐八卦全息和脐十二地支全息为理论基础。

　　3 、脐全息在PFP急性期治疗中的应用

　　PFP主要临床表现为一侧面部表情肌麻痹,眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜等;其发生发展具有显着规律,从现代医学角度看,具体为面神经缺血、水肿或受到卡压逐渐发展达到顶峰,随后炎症消退,神经功能逐渐恢复[15];从中医角度而言则是病邪外侵并逐渐深入,达到顶峰后逐渐衰弱的过程。其病位主要在经筋,尤以足三阳经病变为主。根据“凡病源于脏,凡病落于脏”,先取症状、次取系统、后取疾病的脐针治疗原则,并结合PFP的病位、病因病机,笔者认为急性期穴位配伍是申、子、辰(水局)合离位(打枪),具体全息取穴原理如下。

　　3.1 、脐十二地支全息

　　见图1,以顺时针12点始为午,依次为未、申、酉、戌、亥、子、丑、寅、卯、辰、巳,源于十二地支与八卦的方位关系。又根据子午流注理论,十二正经与十二时辰相对应,以12点始为手少阴心经,依次为手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经、手太阴肺经、手阳明大肠经。足阳明胃经。临床上主要用于治疗有明显时辰规律的疾病[12,13],亦可根据某一经络的病变而判定进针的方位。

　　PFP急性期一般是发病3周内,此时疾病初起,属疾病初期,患者因络脉空虚,外邪乘虚侵袭起病,病邪尚浅,病在经络,治疗以祛邪外出为主。《灵枢·经筋》篇载“足阳明之筋……颊筋有寒,则急,引颊移口;有热则筋弛纵,缓不收,故僻”中已指出口僻的病位在于经筋,同时亦概括了寒热外邪导致发病的病机。且据《灵枢·经筋》篇:足阳明经筋“上挟口,合于頄,下结于鼻,上合于太阳,太阳为目上网;阳明为目下网;其支者,从颊结于耳前”、足太阳经筋“上头下颜结于鼻。其支者,为目上输,下结于烦”、足少阳经筋“循耳后,上额角,交严上,下走额,上结于颃”[16],可见足三阳经筋与口旁、鼻旁颧部、上下眼睑、耳后、颊部、下巴、目外眦等PFP病变部位密切相关。从经脉上看,循行于面部的经脉主要有手足三阳经,以及督脉、任脉,根据《灵枢·经脉》篇中关于经脉循行的描述,整理可发现足三阳经与“颐”“出页”“颊车”“大迎”“客主人”“额”“耳前”“耳中”“耳后”等面部五官关系最为密切。PFP急性期,因风寒、风热外袭经筋急性起病,主要表现为面肌无力、目不能闭、口喎、耳后乳突疼痛、听觉过敏等的面、颊和项部症状[17],如《灵枢·邪气脏腑病形》篇中言:“中于面则下阳明,中于项则下太阳,中于颊则下少阳”指出邪气中于面、颊和项部,就会分别下行至足阳明、足少阳和足太阳,故在急性期突出表现为足三阳经的病变,针对病邪所在,以十二地支全息取穴,针刺足三阳,取申、子、辰,以振奋经气驱邪外出。从经脉主病症上而言,足太阳经主一身之表,外邪侵袭,常以足太阳经受邪,PFP急性期病邪较浅,在表,取足太阳(申位)有驱散在表之邪的功效,并配以风木之足少阳胆经,加强疏风之效。

　　3.2、脐八卦全息

　　八卦是易经的主体部分,所谓“易肇医之端,医蕴易之秘”,用八卦原理来阐述人体生理病理等现象以治疗和诊断疾病的方法由来已久。八卦包括先天八卦和后天八卦,齐永老师的脐八卦全息采用后天八卦[11,12]。齐永老师认为人体本身存在两个八卦系统,即外八卦和内八卦。外八卦与人体结构相对应,源于《易·说卦》:“乾为首,坤为腹,震为足,巽为股,坎为耳,离为目,艮为手,兑为口”,用于治疗人体结构的病变,临床上通过针刺脐部这些病变相应的部位来达到治疗目的。内八卦与人体脏腑相对应,源于八卦与五行、五行与人体的对应关系,以12点钟位置的离位(心)开始,依次为坤卦(脾)、兑卦(肺)、乾卦(大肠)、坎卦(肾)、艮卦(胃)、震卦(肝)、巽卦(胆)。根据易医“凡病源于脏,凡病落于脏”的原则,任何疾病均可用脐内八卦全息律治疗。见图1。

　　图1 脐十二地支、脐八卦全息律图

　　脐外八卦全息的应用与洛书全息相似,均是根据病位取穴,临床应用上这方法常常互相配合使用。从外八卦全息而言“离为目”,PFP临床突出表现为病变一侧眼睑闭合不全,故以离部打枪,配合患者闭目动作,使气至病所。另子位于坎卦上,外八卦属耳,面瘫与“耳前、耳后、耳中”关系紧密。

　　PFP的发作与表现具有风的诸多特征[19]。《素问·太阴阳明论》载:“伤于风者,上先受之。”说明风为阳邪,性开泄,具有升发,向上向外的特性,常伤人体头面,面部经络受风,阻滞经络气血运行,筋肉失养,发为面瘫。则急性期治疗当以针对病因疏风为主,取申、子、辰(水局)。从内八卦全息上看,辰位于巽卦,巽为胆,为木,为风,主疏泄,胆气弱,受风欺,风为百病之长,风邪或夹寒、夹热、夹湿,自古被认为是引起面瘫的最主要病因[9]。针对病因病机,取巽以疏风,并将最后一针落于巽以壮胆气,如《内经》云:“凡十一脏皆取决于胆也”。且急性期临床特点往往是面部表情肌进展性麻痹,临床症状在较短时间内迅速发展到顶峰,肌肉正常活动功能严重受限,出现闭目露睛、鼓腮漏气、口㖞等表现。申位于坤卦,坤为地,为脾,主肌肉,PFP病在肌肉的纵缓不收,取坤可促使肌肉机能修复。

　　3.3 、脐洛书全息

　　《河图洛书》曰:“其数戴九履一,左三右七,二四为肩,六八为足(实为股),五居于中”,结合人体来看,“戴九履一”划分人体纵轴,“戴”指头,“履”指鞋,即足,表示从头到脚;“左三右七”来定人体横轴,带脉为人体折叠线,故三七为腰;手到头之间是肩,则“二四为肩”;足到腰之间为股、腿,则“六八为股”。由此以定八方,既包含人体躯干头、肩、腰,亦有了四肢,构成了一个完整的人体,形如一个坐式的胎儿,见图2[11,12]。经证实,脐洛书全息律与人体胚胎在宫腔内发育信息完全一致,证明了脐洛书全息律的科学性[12]。

　　图2 脐洛书全息律图

　　对于PFP来说,其病变部位明确,临床症状表现在一侧面部,面属头的一部分。根据洛书全息规律“戴九履一”即离卦主头面部之疾病。且脐洛书全息图实际应用时,通常取患者病变面部在脐部的投影位置进针,针尖指向一侧面部,瞄准打靶,齐永教授称其为“打枪”。在操作过程中配合患者鼓腮、皱眉、龇牙等动作,往往疗效显着。

　　3.4、临证化裁

　　临证治疗时需根据实际情况调整脐针方案,灵活变通。PFP发病虽以外邪侵袭经络为诱发因素,急性期治疗亦以祛邪为主要治疗原则,但其发病的根本原因是经络空虚、卫外不固。若患者存在正气严重虚损的情况,可予以先扶正、后祛邪,或扶正与祛邪交替进行等方案,针法组方上首选使用健脾三针合坎。其一脾胃为后天之本,其运化所生之水谷精微,是产生精气血津液以及维持生命功能活动的基础。脾主肌肉,人体全身肌肉都依赖于脾胃运化的水谷精微来濡养,若脾失健运,气血亏虚则肌肉失养,正常活动受影响;其二郑钦安言:上眼睑属胃,下眼睑属脾,其荣在唇,面瘫以目口症状最为明显,与脾胃相关[18]。综上两点,故取健脾三针从巽或震、离、坤位依次下针,最后落于坤位,取其木生火、火生土之意,以补坤土。最后针刺坎卦,坎为子,是足少阳胆经,属风木,以疏风祛邪,配合健脾三针达到扶正祛邪效果,针对正虚突出的PFP急性期患者。

　　脐针针法遵循“下针必有方向,进针需含补泻”的原则[11,12],治疗时重视使用脐诊法,通过观察肚脐的形态、色泽、脐部附属物等来诊断疾病、判断进针方位及次序和精准定位。若脐诊见申、子、辰(足三阳)、离(首、目)部位或附近有皮下结节,色素点(暗点、白点、红点等)、或局部皮肤的褶皱点、凹陷点等异常点,可灵活取其定位进针治疗。若脐诊见震位太过,可选震位针刺,震性主动,面瘫表现出面部肌肉瘫痪,不能活动之象,取震位促使其运动功能恢复之意。

　　4 、病案举隅

　　患者,男,56岁。初诊日期:2019年11月26日。主诉:右侧口眼歪斜7 d。病史:1周前,因不慎当风受凉后出现右侧口眼歪斜,无肢体乏力、言语不利、耳后疱疹等,于社区医院就诊,诊断考虑面神经炎,经改善循环、营养神经等治疗后症状未见明显改善,特来求诊为行针灸治疗。症见:右侧面部口眼歪斜,右眼闭合乏力和漏睛,眼干,当风流泪,鼻唇沟变浅,怕风怕冷,口干,不苦,纳可,眠差,二便调。舌淡红,苔薄,根部微黄,脉紧、细。查体示:右侧额纹消失,右眼睑闭合不全,右侧鼻唇沟变浅,鼓腮漏气,口角歪向左侧,不能完成皱眉动作。脐诊:色泽基本正常,震、巽位太过,巽内有一棕褐色点,离、坤位可见一深的裂纹。诊断为面瘫急性期。脐针组方:申、子、辰合离位(打枪)以对症治疗。经过2周治疗后静态下观基本如常人,右眼闭合仍遗留少许不全,诉无当风流泪、眼干不适,症状较前显着改善。而后根据疾病发展进入恢复期的病机变化调整脐针方案。总共经过4周治疗后,患者痊愈。

　　按语:患者平素体弱,正气不足,脉络空虚,不慎当风受凉后邪气乘虚阻络,发为面瘫。出现右侧额纹消失、右眼闭合不全、鼻唇沟变浅,鼓腮漏气等一侧面部表情肌瘫痪表现,结合患者症状体征、舌苔脉象及病程,诊断考虑面瘫急性期,风寒入络证。根据洛书全息、外八卦全息,头(面)、目属离位,又该患者怕风怕冷,四肢欠温,脉紧,故先取离位打枪。一是针对面瘫症状体征,二是离卦五行属火,取其振奋阳气,温阳散寒之意。因处于疾病初期,病邪尚浅,在表,在经络,病在足三阳,根据脐十二地支全息规律,脐针当取申、子、辰以祛除在经络之外邪。在本案中,先予离打枪,后针刺申、子、辰(水局),其中蕴含水火既济的卦意,取离火与坎水相合,少阴君火合少阴肾水,阴中求阳,阳中求阴,水火既济,平调阴阳,以调神改善患者失眠,又起到扶正祛邪、祛风散寒的目的。

　　5 、结语

　　针灸临床治疗周围性面瘫具有其独特优势。脐针疗法独特的易医学辨证思维和落脏方法为PFP的治疗提供了新的治疗思路。临床上可综合运用脐洛书全息、八卦全息、十二地支全息等全息规律,以先取症状、次取系统、后取疾病的脐针治疗原则为指导,从PFP的病因病机入手,立足中医整体观念,辨证论治,独取神阙一穴,以调动人体先天之气治疗疾病。从PFP病因病机上看,急性期突出表现为外邪入络之足三阳经病变表现,脐针方案针对病位和症状性质而立,以振奋经气,祛除外邪为主,一穴一针或一穴多针,一针多全息,用针数量少,一针效用高,临床疗效显着,值得推广应用。

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