研究功能针刺法和肩关节关节松动术综合医治偏瘫肩痛症的疗效

　　关节松动术; 康复治疗脑卒中是神经系统的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点，严重危害着人类的生命健康。偏瘫是脑卒中患者最常见的后遗症，急性期发病率为 80%，严重影响了患者日常活动。肩痛是偏瘫患者常见的并发症，通常表现为活动肩关节时出现疼痛，严重者可静息时自发痛。疼痛本身抑制肌肉活动，在有持续疼痛的情况下很难刺激患肩进行主动活动，患者的情绪低落，和其他有持续性疼痛的患者一样，变得压抑，并形成恶性循环。

　　患者非常痛苦，严重干扰康复训练活动与休息，对患侧上肢运动功能及日常活动的恢复均有不利影响，也影响患者的心理状态。肩痛有很多不利影响，所以在整个康复中，应优先考虑偏瘫肩的治疗。本研究采用针刺结合关节松动术对偏瘫肩关节疼痛疗效显着，现报道如下。

　　1、资料和方法

　　1． 1 一般资料选择 2011 年 11 月至 2012 年 4 月在河南中医学院第一附属医院住院或门诊的脑卒中偏瘫患者，并且知情同意参与本观察研究。30 例脑卒中患者按随机数字表法分成治疗组15 例和对照组 15 例，其中男 17 例，女 13 例; 年龄 36 ～ 72岁，平均 54 岁。见表 1。两组患者性别、年龄、发病情况等一般资料比较差异均无显着性意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。

　　1． 2 病例纳入标准①所有研究对象均符合 1995 年全国脑血管病会议诊断标准; ②经头颅 CT 或 MＲI 证实为脑血管病; ③无意识障碍、无听力和言语障碍; ④本次治疗前未经过系统的康复治疗; ⑤伴偏瘫肩关节疼痛，患侧上肢因肩关节疼痛而被动活动困难。X 线检查提示: 肩关节无异常或肩关节半脱位。

　　1． 3 肩关节疼痛判定疼痛情况: 0 级: 疼痛重度，活动受限; 1 级: 疼痛中度，可忍受; 2 级: 日常生活疼痛; 3 级: 局部压痛; 4 级: 局部无压痛。

　　1． 4 疗效判定标准治愈疼痛缓解或进到 4 级，肩关节功能正常，达到 4 级;显效: 疼痛及肩关节功能均提高 2 级; 有效: 疼痛及肩关节功能均提高 1 级; 无效: 疼痛及肩关节功能均同治疗前。治疗前进行肩关节疼痛判定，2 个疗程后再次进行肩关节疼痛判定。将 2 次结果进行统计学处理。

　　1． 5 康复训练方法两组在临床治疗和及药物使用上方法均相同，两组患者均接受常规降颅压、营养脑神经、改善脑微循环等药物治疗;脑梗死患者在生命体征平稳，神经病学症状和体征不再进展48 h 后，脑出血患者在病情平稳后第 3 周开始常规康复治疗。初期均进行相同的常规康复疗法，4 周后治疗组运用针刺结合关节松动术治疗。

　　常规康复疗法包括: ①患侧肢体的被动活动; ②患侧肢体的易化训练; ③患侧肢体的痉挛抑制训练; ④搭桥训练;⑤翻身训练; ⑥坐位平衡训练; ⑦从坐位平衡向站立平衡转移训练; ⑧重心前后转移训练; ⑨步行训练: 患者患侧下肢可充分负重后，可以在平衡杠内进行步行训练; ⑩日常生活活动能力训练。每日 1 次，每次 45 min，每周 5 次。瑏瑡�炍锢碇瘟�: 功能性电刺激等。治疗组: 在进行 4 周的常规康复治疗后治疗组运用针刺手法和肩关节的关节松动术。具体方法:

　　①本研究针对肩痛的功能针刺: 取偏瘫侧肩髃、肩贞、肩井、天宗、秉风、曲池、外关。操作方法: 让患者取健侧卧位，用0. 5% 碘伏棉签消毒皮肤，取 30 号 1． 5 寸毫针，用挟持进针法，进针后，通过提插捻转手法，使患者感到针下出现酸、麻或胀等得气感，即停止运针。其中肩贞、天宗、肩井、秉风两组腧穴加用电针，选疏密波，通电 30 min。再针对肩关节的前屈，外展，内外旋各个功能分别采用针刺和通电治疗。即针对肩关节各个功能活动的针刺。功能针法，是康复中心在中风病康复实践过程中总结、发展起来的一种特种针法。②在进行针刺后立即进行肩关节的关节松动术: 关节松动术是治疗关节功能障碍，如僵硬，可逆的关节活动度受限，关节疼痛的一门康复治疗技术。针对肩关节的疼痛主要采用的是 1级和 2 级手法，1 级: 治疗者在患者关节的活动的起始端小范围、节律性的来回松动关节。2 级: 治疗者在患者关节活动范围内大范围节律性的来回松动关节，但不接触关节的起始与终末端。操作程序: 患者体位: 处于一种舒适放松无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。治疗者位置: 靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。靠近患者身体的手称为内侧手; 远离患者身体的手称为外侧手; 靠近患者头部的手称为上方手; 靠近患者足部一侧的手称为下方手。手法操作的运动方向: 操作时手法运用的方向可平行于治疗平面，也可垂直于治疗平面，一般关节的分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵拉平行于治疗平面。操作中手法要平稳，有节奏，持续 30 s ～1 min，不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可以抑制疼痛。治疗疼痛时手法应达到痛点，但不应超过痛点。关节松动技术不能改变疾病的病理过程，如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应。关节松动的作用主要是缓解疼痛。对照组仅给予运动疗法治疗，每天 1次，每次40 min。30 d 为1 个疗程。休息15 d，再进行下1 个疗程治疗。

　　1． 6 统计学方法采用 SPSS 11． 0 软件进行统计分析，计量资料以均数 ±标准差( x珋 ± s) 表示，采用 t 检验，计数资料采用 检验，以P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2． 1 两组疗效比较治疗组 30 例，治愈 11 例( 36%) ，显效 12 例( 40%) ，有效 5 例( 17%) ，无效 2 例( 7%) 。对照组 30 例，治愈 6 例( 20%) ，显效 6 例( 20%) ，有效 10 例( 33%) ，无效 8 例( 27%) 。两组疗效比较显着性差异( P ＜0． 01) 。

　　2． 2 治疗前后 FFugl-Meyer 上肢功能评分比较见表 2。

　　3、讨论

　　脑卒中的并发症直接影响到脑卒中后各种功能的恢复，这些并发症较常见的有肩部并发症( 肩痛、肩手综合征) 、直立性低血压、深静脉血栓形成、肺部感染、废用综合征、误用综合征等。肩痛是脑卒中后常见和严重的并发症之一，多在脑卒中发病后很长时间甚至数月后发生，发病率高达 84%。

　　肩痛不仅给患者带来身心上的痛苦，也使患者的进一步康复受到极大的影响。肩痛发病原因很多，一般认为主要是肌痉挛破坏肩关节运动的正常机制和患侧肩部处理不当，破坏了肩关节外展时所需要的肩肱关节节律，使肱骨头、喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中的高度密集的神经感受器而致。治疗应针对偏瘫后肩痛的发病机制，使用关节松动。Geoffrey Maitland 创立的关节松动术，是通过术者双手作用于患者的关节，对其进行推动、牵拉、旋转等被动活动，从而缓解疼痛，松解粘连，改善功能。主要通过力学和神经作用而达到，关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放。关节的附属运动: 关节在自身及周围组织允许的范围内完成的关节内运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动不能主动完成，需其他人或对侧肢体帮助才能完成。而这些附属性活动恰恰是偏瘫肩痛所缺乏的重要因素，是最容易丧失且最难恢复的。这些附属性活动如果没有恢复，肩肱节律就不可能恢复，在疼痛诱因没有消除的情况下即使通过上述的疗法也只足暂时缓解疼痛，不可能根本解决肩痛。对于脑卒中后导致的肩痛还可以采用特殊的针刺治疗，应用功能针法，能改善中风偏瘫肩痛。本研究采用关节松动术结合功能针刺法取得了比较好的治疗效果。因此，针对中风偏瘫肩痛可以采取多种治疗相结合的方法，这样治疗效果会更加明显。