“濡养神珠针刺法”治疗干眼的疗效观察

　　干眼是指各种原因引起的泪液质和量异常或动力学异常所导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织特征性病变的多种病症的总称。

　　临床表现为眼部干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动及视疲劳等，轻者影响工作和生活，严重者可导致角结膜干燥，危害视功能。 近年干眼呈现发病率逐年上升及发病年轻化的趋势，成为目前临床上急待解决的问题，也是国际眼科领域的一个研究热点。 “濡养神珠针刺法”是针灸名家张仁主任医师长期临床实践的总结，治疗干眼简便易行、费用低廉，为广大患者所接受。 为客观评价该方法治疗干眼的疗效及安全性，我们以玻璃酸钠滴眼液为对照，对“濡养神珠针刺法”治疗干眼进行临床观察，具体报告如下。

　　1 对象和方法
　　
　　1.1 研究对象
　　研究病例来源于 2010 年 3 月至 2013 年 9 月上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医文献馆中医门诊部、上海市中医药大学附属岳阳医院和上海市眼病防治中心的门诊干眼患者，共 60 例。

　　1.1.1 诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》〔1〕：（1）症状：眼干涩、异物感、视物疲劳，可伴有口鼻干燥等；（2）泪液分泌量测定：SchirmerI 试验少于 10 mm/5 min；（3）泪膜破裂时间少于 10 s。以上 3 项中任意 2 项阳性者诊断为干眼。

　　1.1.2 纳入标准：（1）符合上述干眼症诊断标准；（2）年龄在 20～65 岁；（3）近 2 周内未接受任何全身用药；（4）知情同意。

　　1.1.3 排 除标准 ：（1）结 膜瘢痕化 、鼻泪道阻塞者 ；（2）合并有其他结膜、角膜和虹膜明显病变者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）怀疑或确定有药物滥用史者；（5）行白内障摘除和人工晶状体植入术不足 3 个月者；（6）眼球突出者；（7）严重的糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍者等全身疾病者；（8）对人工泪液中任一成分过敏者。

　　1.1.4 病例退出标准：（1）出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断立即停止临床试验者，即中止该病例临床试验；（2）疗程中病情恶化，根据医生判断应该立即停止临床试验者，即中止该病例临床试验，作无效病例处理；（3）患者在临床试验过程中，不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出临床试验要求者；（4）研究期间同时使用糖皮质激素或其他非甾体类抗炎药者。

　　1.2 分组治疗
　　采用随机数字表法将纳入患者分为针刺组和药物对照组，均行双眼治疗。

　　1.2.1 针刺组：体针取穴：新明Ⅰ、上睛明、下睛明、瞳子髎、攒竹、风池。 操作：新明Ⅰ穴[位于耳垂后皮肤皱折之中点，相当于翳风穴前 5 分（腧穴定位专用单位，下同）]，操作时一手拇、食二指夹住耳垂下端向前上方牵拉 45°，另一手持针（0.25 mm×40 mm 一次性针灸针），针体与皮肤成 60°角向前上方 45°快速进针破皮后，缓缓斜向外眼角方向进针约 1.2 寸，先行导气法，徐入徐出，并用轻巧的手法反复仔细探寻，以求得针感向眼眶内或太阳穴部位放射，以该区域出现热胀舒适感为度，然后提插加小幅度捻转手法运针 1 min，捻转频率 120 次/min，提插幅度 1～2mm。 上睛明（一般文献上记载为睛明穴上 2 分，但张师多取睛明穴上 5 分，效果好而且不易引起眶内出血）和下睛明（睛明穴下 2 分，但张师多取睛明穴上5 分，效果好而且不易引起眶内出血）均用 0.25 mm×40 mm 针灸针，垂直缓慢进针至眼球出现明显酸胀感为度，不捻转，握住针柄守气 1 min。 瞳子髎穴用0.25 mm×25 mm 针灸针，先直刺 0.8 寸，略作捻转提插，至有明显酸胀感后，运针半分钟，再向耳尖方向平刺入 7～8 分左右，找到针感后留针。 攒竹穴（用0.25 mm×25 mm 一次性针灸针）向上睛明穴透刺，针深 5 分左右。 风池穴，针尖（0.25 mm×40 mm 一次性针灸针）向同侧目内眦方向进针，经反复提插捻转至有针感向前额或眼区放射。上述穴位均取，针法要求针感明显，刺激程度以中等为宜，力求达到气至病所。 两侧瞳子髎、攒竹，分别接通 G6805 电针治疗仪，用疏密波，频率 60～200 次/min，强度以患者可耐受为度，所有穴位留针 30 min，去针时再行针 1 次。

　　皮肤针取穴：正光 1（眶上缘外 3/4 与内 1/4 交界处）、正光 2（眶上缘外 1/4 与内 3/4 交界处）。 操作：用皮肤针在穴区 0.5～1.2 cm 范围内作均匀轻度扣打，每穴点扣刺 50～100 下，以局部红润微出血为度。体针、皮肤针综合运用，每周治疗 3 次，4 周为 1 个疗程。

　　1.2.2 药 物对照组 ：用玻璃酸钠滴眼液 ，每日滴眼3~4 次，最多不超过 6 次。

　　1.3 疗效指标与评价
　　1.3.1 临床症状积分（参照《中药新药临床研究指导原则》〔2〕：①干涩感：0=消失：1=轻微干涩；2=干涩明显：3=干涩难忍；②异物感：0=消失；1=轻微异物感；2=异物感明显；3=异物感难忍。 ③视疲劳：0=消失：l=轻微视疲劳；2=视疲劳明显；3=视疲劳严重。 ④烧灼感：0=消失；l=轻微烧灼感：2=烧灼感明显；3=烧灼感难忍。 ⑤视物模糊：0=消失：1=轻微视物模糊；2=视物模糊明显；3=视物模糊严重。 ⑥刺痛感：0=消失；1=轻 微刺痛感 ；2=痛 感明显 ：3=刺 痛感难忍 。 ⑦畏光：0=消失；1=轻微畏光：2=畏光明显；3=畏光严重。⑧流泪：0=消失；1=较少；2=较多；3=甚多。 ⑨眼红：0=消失；1=轻微眼红；2=眼红明显：3=眼红严重。

　　1.3.2 眼 部耐受性 （对药物和视频终端 ）评分 ：0 分（极佳）、1 分（好）、2 分（一般）、3 分（差）。1.3.3 疗 效标准 ：参照 《中药新药临床研究指导原则》〔2〕制定。 显效：治疗后，症状疗效指数≥90%；有效：治疗后，症状疗效指数＜90%，且≥30%；无效：治疗后，症状无改善，症状疗效指数＜30%。 症状疗效指数= [(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)÷治疗前症状总积分] ×100%。

　　以上指标的采集时间为治疗前、治疗 2 周后和治疗 1 个月后。

　　1.4 安全性观察
　　1.4.1 视力：比较治疗前后的裸眼视力改变（国际标准视力表）。

　　1.4.2 不良反应分级：a 无 不良反应；b 虽 有不良反应，但程度较轻，无需处理，可继续治疗；c 虽有不良反应，且程度较轻，但需处理后，才可继续治疗；d 因不良反应的发生而终止治疗，但无需处理；e 因不良反应的发生而终止治疗，而且需要处理。

　　1.5 脱落病例的处理
　　当受试者脱落后，采取预约随访、电话、信件等方式与受试者联系，询问理由，记录最后一次治疗的时间，完成所能完成的评估项目。 因过敏反应、不良反应、治疗无效而退出的试验病例，根据受试者实际情况，采取相应的治疗措施。凡是入选并已参加治疗的病人，无论是否脱落，均记录和保留病例观察表。所有脱落病例均与病例观察表等资料汇总，统计分析。

　　1.6 统计分析。。
　　根据检查结果选择一侧眼的资料进行分析，当双眼的检查结果相等时选择右眼，结果不一致时，取结果较差的眼。 应用 SPSS 11.0 统计软件包进行统计学处理，计量资料采用非参数统计分析，计数资料采用卡方检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况
　　纳入病例 60 例。 针刺组 30 例，男 5 例，女 25例，年龄 21～65 岁，平均 39 岁，病程 2～48 个月，平均 22 个月；药物组 30 例，其中男 4 例，女 26 例，年龄 19～65 岁，平均 41 岁，病程 2～40 个月，平均 14个月。治疗前 2 组患者性别、年龄和病情程度差异无统计学意义（P＞0.05），针刺组患者的病程长于药物组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

　　2.2 症状疗效
　　针刺组 30 例，显效 12 例（40.0%），有效 18 例（60.0%），无效 0 例（0.0%），有效率 100.0%；药物对照组 30 例，显效 5 例（16.7%），有效 23 例（76.1%），无效 2 例（6.7%），有效率 93.3%，2 组差异无统计学意义（c2=5.492，P＞0.05）。

　　2.3 临床症状积分2 组治疗后的临床症状积分均明显下降 ，其中治疗 2 周后的积分低于治疗前，治疗 1 个月后的积分低于治疗 2 周后（P＜0.01）。 同期组间比较，2 组治疗前及治疗 2 周后无明显差异（P＞0.05），治疗 1 个月后，针刺组临床症状积分明显低于药物对照组（P＜0.01）（表 1）。【表1】

　　
　　2.4 眼部耐受性（对药物和视频终端）评分治疗 1 个月后，针刺组和药物对照组的眼部耐受性均明显改善（评分降低），针刺组好于药物对照组（P<0.01）（表 2）。【表2】

　　
　　2.5 安全性评价
　　2.5.1 视力：2 组中无患者发生裸眼视力下降。

　　2.5.2 不良反应：在临床研究过程中，药物对照组有2 例 发生不良反应 （6.67% ）， 均是在观察期将结束前,因为严重异物感无法再坚持而终止研究。 针刺组无不良反应发生。

　　3 讨论

　　干眼是临床上较难治愈的一种眼病，西医对该病最常用的方法是使用人工泪液，然而天然泪液是人工泪液无法完全模拟的，而且人工泪液多含有防腐剂、稳定剂和其他添加剂，即使是含量很低，长期使用仍可能导致眼表疾病医源性加重，其他的有关保存泪液、促进泪液分泌、抑制炎性反应、局部自体血清、性激素及手术治疗等方法，对干眼有一定疗效，但有许多实际问题尚待解决。人们想寻找一种既无创伤又能促进泪腺主动分泌泪液的干眼症治疗方法，于是将目光投向了中医针灸。

　　干眼属于中医“目涩症”范畴。 中医眼科认为本病与津不灌、泪液不足有关，如《灵枢·口问》就记录了“泣不止则液竭，液竭则津不灌，津不灌则目无所见矣，……”。隋·巢元方《诸病源候论》专设“目涩候”分析了其致病原因，“目， 肝之外候也……上液之道……其液竭者，则目涩。 ”《灵枢·口问》还记录了“补天柱经侠颈”的针刺治疗方法。近几年国内才开始关注本病的针灸治疗，并进行了一些临床探索，但目前尚缺乏一种简便易行、临床可操作性强的规范化的针刺治疗方案。 “濡养神珠针刺法”是针灸名家张仁主任医师近 40 年眼病临床实践经验的总结，简便易学，我们在临床上使用该法治疗干眼收到很好的治疗效果。

　　该套治疗方法的特点是：（1）以奇穴为主。 穴位处方中有新明Ⅰ、上睛明、下睛明、正光 1 和正光 2，这些奇穴对于疏通眼部脉络，濡养神珠有非常好的效果；（2）采用能获的强烈针感的针刺手法，使气至病所。 如：新明Ⅰ穴进针方向朝向外眼角，运用手法以求得针感向眼眶内或太阳穴部位放射，以该区域出现热胀舒适感为度，然后提插加小幅度捻转手法运针 1 min。 瞳子髎穴先直刺行针至有明显酸胀感后，再向耳尖方向平刺入 7～8 分左右，找到针感后留针。风池穴向同侧目内眦方向进针，经反复提插捻转至有针感向前额或眼区放射。针法要求针感明显，中等刺激，力求达到气至病所。 穴位的选择、手法的运用和得气是针灸治疗疾病能否获得疗效的关键。（3）结合脉冲电刺激，皮肤针等综合治疗手段。由于该病也是临床的难治病，故张师提倡结合电针治疗激发经气至眼，促进眼底和眼球周围的气血运行，疏通眼部脉络，濡养神珠。

　　干眼病病因复杂，张师的临床经验提示：（1）“濡养神珠针刺法”对一般功能异常所致的干眼疗效明显，而对因性激素降低或自身免疫性疾病所致者疗效较差，须在上方的基础上辨证加用相应的穴位，也能使症状迅速改善。张师曾治疗一位 28 岁的女性患者，在海外留学，长时间使用电脑，出现双眼干涩等症，用眼药水治疗半年余，初期症状可缓解，后来症状逐渐加重，并出现烧灼感，难以继续学习和工作，回国来张师处求治。 当时检查见：双眼球结膜潮红，泪液分泌试验：左眼为 2 mm/5 min，右眼 3 mm/5 min，泪膜破裂时间各为 4 s。 首次针入后，患者即感双眼有泪液分泌，舒适异常。每周治疗 3 次，治疗 6 次后，泪液分泌试验：左眼为 5 mm/5 min，右眼 6 mm/5 min。

　　通过 2 个月治疗后，症状完全消失，经检测泪液分泌试验为左眼为 21 mm/5 min，右眼 22 mm/5 min，泪膜破裂时间均为 15 s。 患者害怕复发，又坚持巩固 1 个月。随访 1 年多再未复发。（2）要求坚持治疗，一般需3 个月左右。 开始可每周 3 次，取效后改为每周 2 次。

　　故我们在临床上一般以 1 个月作为 1 个治疗阶段，3个月为 1 个疗程。 本临床研究观察的是 1 个治疗阶段的结果。

　　人工泪液无法替代天然泪液，一旦不用，其治疗效果明显下降，而针刺治疗具有生物学效应〔3〕，可能是通过刺激泪液的主动性分泌而起作用。“濡养神珠针刺法”取穴的解剖学依据如下：我们知道眼泪来自于泪腺，泪腺位于眼眶外上方泪腺窝里，瞳子髎这个穴位就紧贴着泪腺。 眼泪产生后，通过泪道排泄。 泪道由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。 眼泪由泪小点进入泪小管，然后进入泪囊，贮存备用。 而张老师对上、下睛明的定位是在睛明上下 0.5 分，正好在泪小点、泪小管和泪囊的附近，攒竹穴靠近泪囊，正光 2 也正好在泪腺附近。在这些穴位上行手法、电针及皮肤针刺激，可以促进泪液的产生和分泌。这可能是其能改善临床症状和提高眼病耐受性的部分原因。

　　对于眼病的治疗，眼区穴位有重要作用，但眼区穴位多易导致眼部血肿，亦有针刺导致失明等不良事件发生的报道〔4〕，针灸医生多将其视为禁区。 古医书如唐《备急千金要方》将承泣列为禁灸穴位，宋《铜人腧穴针灸图经》中载有承泣“针之，令人目乌色”。

　　张师结合数十年的临床经验认为，只要耐心、细心、手法得当，眶区穴位的使用是安全的。张老师的经验是：眼区穴位的进针宜先用指甲按切表皮，迅速点刺进针，如欲深刺，则应缓慢送针。 如觉针尖遇到阻力（即使是很小的阻力）或患者呼痛时，应略略退出，稍转方向，再行刺入，直到获得满意的针感为止。 如得气不明显，也不可提插捻转，宜停针候气。 出针也应分段缓慢退针，出针后用消毒干棉球按压针孔出5min。

　　这样操作“熊猫眼”的出现机率很小，而且治疗后患者眼部的舒适度明显增强，非常喜欢接受针灸治疗，我们的研究结果也显示经过 1 个月的治疗，患者眼部对药物和视频终端的耐受性明显增加，临床症状明显改善，未出现视力下降和不良反应，这应该也是本研究中接受针灸治疗干眼患者依从性较强的原因。引起干眼的原因比较复杂，有关病因、病程、年龄等与该治疗方法效果的关系，以及该疗法的远期疗效等，我们将作进一步的观察。

　　参考文献
　　
　　[1] 国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准[S]. 南 京 ：南京大学出版社，1994：101-102.
　　[2] 郑 筱萸 ，任德权. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北 京 ：中国医药科技出版社，2002：306-310.
　　[3] 龚岚，孙兴怀，马晓芃，等. 针刺治疗干眼症临床疗效和安全性观察的初步研究[J]. 中华眼科杂志，2006，42（11）：1026-1028.
　　[4] 张仁. 针灸意外事故防治[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004：307-315.