温和灸治疗卒中后抑郁的疗效观察

　　卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑血管病常见的并发症之一，文献报道，脑卒中后第一年的 PSD 发病率高达 20%～50%[1]。卒中后抑郁（PSD）是继发于脑器质性病变之后常见的精神和心理障碍，临床上以抑郁、早醒、悲观失望等为主症，其严重影响着患者的生活质量和功能恢复，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，日益受到了家庭和社会的重视。近年来，笔者采用温和灸治疗该病，并与抗抑郁药物盐酸氟西汀对照观察，取得了较好疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：全部 PSD 患者均为 2012 年 4 月～2013 年 12 月神经科住院恢复期患者和部分门诊患者。采用信封法进行分组，分为试验组和对照组。试验组 40 例，男 21 例，女 19 例；平均年龄（63.60±7.80）岁；对照组 40 例，男 20 例，女 20 例；平均年龄（64.55±8.60）岁；两组患者一般资料经统计学处理，差异无显着性（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 脑卒中诊断标准：参照 1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》并经头颅 CT 或者 MRI 证实为脑卒中。

　　1.2.2 抑郁症诊断标准及量表检测：抑郁状态符合中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版标准及国际精神疾病分类第 10 版诊断标准，并进行汉密尔顿抑郁量表测量，其中，HAMD 总分<7 分为正常，7～17 分为轻度抑郁，18～24 分为中度抑郁，总分>24 分为重度抑郁。所有量表测定均在取得患者信任后完成有关检查，并且评估患者神经功能缺损程度及生活自理能力。

　　1.3 辨证分型：
　　
　　根据《中医内科学》郁证的辨证分型，选取常见并且适合艾灸治疗的证型肝气郁结证。主证：精神抑郁，情绪不宁，善叹息，胸胁胀痛，痛无定处，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行；舌苔：苔薄腻；脉象：脉弦。

　　1.4 纳入标准：
　　
　　符合上述诊断标准和辨证分型；HAMD 总分 7～35分，年龄在 45～75 岁之间；近 1 年内无重大精神创伤史，无重大复杂的医疗事件（如心肌梗死、大手术），无酗酒史；既往无精神病史，近期未服用任何抗抑郁药物；生命体征平稳，神志清楚，有一定表达及沟通能力。

　　1.5 排除标准：
　　
　　不符合上述诊断标准及纳入标准者；艾灸、药物有不良反应或不愿接受艾灸、药物治疗者；妊娠或哺乳期的患者；合并有心、肝、肾和严重危及生命的原发性疾病者；精神病患者。

　　2 治疗方法

　　全部入选患者均需进行脑卒中后的常规治疗、康复功能锻炼，并且配合相应的心理护理。

　　2.1 肝气郁结证试验组：在基础治疗的同时，采用艾条温和灸。主穴取百会、内关、太冲、合谷；配期门、膻中以疏肝理气解郁。操作方法：点燃艾条，吹艾条至红火状态开始施灸，将艾条垂直悬于穴位上方 1.5cm 处灸治；每燃烧 2min，弹去艾灰 1 次，以保持红火状态。每穴灸 5min，1 次/d。共治疗 4 周。

　　2.2 肝气郁结证对照组：在基础治疗的同时，采用口服盐酸氟西汀（百优解），20mg/次，1 次/d 治疗。共治疗 4 周。

　　3 疗效评定

　　3.1 观察指标及疗效标准[3]：按照试验计划，在患者治疗前、治疗后的第 2 周、4 周末对相应指标评估记录。

　　3.1.1 按照 HAMD 评分的减分率作为标准：痊愈减分率=（[治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分]×100%，①治愈：减分率≥75%；②显效：减分率≥50%且<75%；③有效：减分率≥25%且<50%；④无效：减分率<25%。

　　3.1.2 神经功能缺损评分参照 1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的《改良爱丁堡加斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表》评分标准，对两组的临床疗效进行评定。MESSS 量表从意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肩关节肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8 大项进行评分，总分 0～45 分，轻型 0～15 分；中型 16～30 分；重型31～45 分。减分率=（[治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分]×100%。痊愈：MESSS 减分率在 91%～100%，病残程度为 0 级；显效：MESSS 减分率在 46%～90%，病残程度为 1～3 级；有效：MESSS 减分率在 18%～45%；无效：MESSS 减分率<18%。

　　3.2 统计学分析：采用 SPSS13.0 分析软件对收集的数据进行分析，所有统计数据均以（x±s）表示，采用 t 检验组间、组内显着性测试。P＜0.05 为差异有显着性。

　　3.3 治疗结果：见表 1、2、3、4、5。

　　3.3.1 两组治疗 4 周后疗效比较3.3.1.1 两组治疗 4 周后抑郁程度改善比较见表 1。【1】

　　
　　两组抑郁程度改善比较经 X2检验，两组愈显率比较，P＞0.05，两组差异无显着性。说明温和灸治疗在改善患者抑郁症状方面与口服抗抑郁药疗效相当。

　　3.3.1.2 两组治疗 4 周后神经功能改善比较见表 2.【2】

　　
　　两组神经功能康复情况经 X2检验，两组总有效率比较 P＜0.05，差异有显着性。说明温和灸治疗在促进患者神经功能康复方面疗效优于药物治疗。3.3.3 两组治疗前后 HAMD、MESSS、Barthel 评分结果比较见表 3、表 4、表 5。【3】

　　
　　由表 3 可见，在治疗 2 周后，试验组 HAMD 积分比较 P＜0.05；治疗 4 周后，P＜0.01，差异有显着性。在治疗 2 周后，对照组 HAMD积分比较 P＞0.05，差异无显着性；治疗 4 周后，P＜0.01，差异有显着性。两组在治疗前差异无显着性（P＞0.05），在治疗 2 周后，两组HAMD 积分比较，P＞0.05，差异无显着性；治疗 4 周后，P＜0.01，差异有显着性。说明温和灸治疗对患者抑郁程度改善 2 周时与口服药物疗效相当，4 周时优于口服药物疗效。【4】

　　
　　由表 4 可见，在治疗 2 周后，试验组 MESSS 量表评分比较，P＜0.05；治疗 4 周后，P＜0.01，差异均有显着性。在治疗 2 周后，对照组MESSS 量表评分比较，P＞0.05，差异无显着性；治疗 4 周后，P＜0.01，差异具有显着性。两组治疗前差异无显着性（P＞0.05）；在治疗 2 周后，两组 MESSS 量表评分比较，P＞0.05，差异无显着性；治疗 4 周后，P＜0.05，差异有显着性。说明温和灸治疗对患者神经功能康复疗效优于药物治疗。【5】

　　
　　由表 5 可见，两组治疗前 Bathel 评分比较 P＞0.05，差异无显着性；治疗前和治疗后比较均为 P＜0.05，差异有显着性，表明两组治疗皆有效；试验组与对照组治疗 4 周后 Barthel 量表评分比较 P＜0.05，差异有显着性，表明温和灸治疗对患者生活自理能力恢复疗效优于药物治疗。

　　4 讨 论

　　艾灸疗法已有上千年的历史，其作用主要是借助灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，而达到温通气血、扶正祛邪、理气解郁的目的[4]。百会位于巅顶，归属督脉，督脉入络于脑，是“三阳五会”；百会穴与脑联系密切，是调节大脑功能的要穴，具有醒脑开窍的作用。太冲为肝经之腧穴、原穴。从理论上讲，原穴往往调控着该经的总体气血。《灵枢·经脉》曰“：肝足厥阴之脉，上出额，与督脉会于巅”，所以，肝脑相通；此外，肝为“一身气化发生之始”（张锡纯）、“握升降之枢”（周学海），因此当今论述皆认为太冲具有平肝潜阳、行气解郁之功，故对肝气郁结之郁症，有较好的疏肝解郁之功。合谷为手阳明大肠经原穴，《灵枢·经脉》记载“：合谷者，在大指岐骨之间，为原。”具有升清降浊，宣通气血，镇静安神之功效。

　　手厥阴心包经之内关穴，通于任脉，会于阴维，是八脉交会穴之一，可宁心安神，是治疗神志病的要穴。期门为足厥阴肝经穴，是肝之募穴，交会穴之一，足太阳、厥阴、阴维之会，健脾疏肝，理气活血。

　　膻中为心包络经气聚集之处，是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴，又是宗气聚会之处，能理气活血通络，宽胸理气，生津增液之功效。诸穴合用，通过平衡脑内阴阳气血之逆乱，而达到共奏调髓安神解郁之功。头部诸穴均归属于额顶叶投影区，艾灸直接作用于头部诸穴，即相当于艾灸温热刺激直接在大脑的额顶叶发挥作用[5]，艾灸不但改善了脑部的血流，也加快了外周血液的循环，同时，亦促进了人体内去甲肾上腺素（NE）和 5-羟色胺（5-HT）的释放，从而达到了抗抑郁的目的。

　　目前，对于 PSD 药物治疗、针灸治疗显效的报道较多，但药物起效慢、副作用大，患者的依从性差；针灸治疗会产生针刺疼痛的恐惧心理，耐受性差。温和灸为艾灸的一种，其取材方便、操作简单、刺激柔和，避免了艾炷灸烧灼之苦，亦不会有针刺出血、感染等事件，可谓全身无禁灸之处[6]。

　　本研究表明，温和灸百会、内关、太冲、合谷、期门、膻中治疗脑卒中后抑郁肝气郁结证对于患者抑郁程度改善与口服药物相比较短期内疗效相当，长期使用疗效优于口服药物治疗；对于患者神经功能损伤恢复以及生活自理能力的改善方面疗效优于药物治疗。并且，艾灸治疗无药物不良反应，操作安全、副作用低，在临床使用中更具有实用性。

　　参考文献
　　
　　[1] Dafer RM，Rao M，Shareef A，et al.Poststroke depression [J].TopStroke Rehabil，2008，15（1）：13-21.
　　[2]陈彦方．中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-Ⅲ）[M].第 3版．济南：山东科技出版社，2001：243.
　　[3]李正仪．神经内科手册[M]．北京：科学出版社，2008：499-5104.
　　[4]沈钦荣.灸疗法[M].中国中医药出版社，2002：10-14.
　　[5]杨丹红，冯利平.头针结合体针治疗更年期忧郁症[J].浙江中西医结合杂志，1996，3（3）：131.
　　[6]蒋国庆.浅谈温和灸的灸量[J].上海针灸杂志，2005，24（11）：34.