罗才贵中医治疗创伤性的颅脑损伤的经验总结

　　创伤性的颅脑损伤是一种常见的临床损伤，国外多次的流行病学调查认为本病发病率居创伤的首位，或仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤的 9% ~21%[1].中医自古以来对本病也有着高度的重视，如晋代葛洪的 《肘后备急方》[2]中曾提到： “凡金疮，伤天囟、眉角脑户、臂里跳脉、髀内阴股。两乳上下，心、鸠尾、小肠及五脏六腑皆是死处，不可疗也。”同时，其指出了本病的临床表现包含 “昏厥”“欲死”.本病可根据颅内血肿的进展情况分为急性期，亚急性期和恢复期[3].患者可在急性期后的亚急性期内出现难治性的昏迷、高热。而此阶段的治疗对于本病的预后及转归有着关键的影响。此类昏迷、高热，患者在急性感染得到有效控制，颅内占位病变消除后，临床症状常常无明显缓解，继续给予常规的抗感染及神经营养治疗往往不能解决问题，而通过运用中医理论进行准确的辨证和巧妙地组方论治常能取得较好的疗效，达到醒神退热的治疗目的。

　　家师罗才贵主任医师是全国名老中医药专家学术传承指导老师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，首届四川省名中医，四川省非物质文化遗产- “峨眉伤科流派”代表性传承人，从医 40年，医术精湛，医德高尚，在长期的临床工作中，多次治疗创伤性颅脑损伤亚急性期出现的难治性昏迷、高热，取得了显著的临床疗效。其在继承前人经验的基础上，形成了从 “风”论治颅脑外伤亚急性期难治性昏迷的独到的学术见解，在这里本人将此经验进行归纳整理，为中医治疗本病提供一种有效的临床方案，以飨读者。

　　罗才贵老师认为，诸般外伤均可认为是邪气内侵，正气受损。临床上大多数医家治疗颅脑损伤恢复期综合征，因其外伤出血的特点，从气滞血瘀入手治疗往往取得较好的临床疗效[4][5][6].但对于急性期或亚急性期的颅脑损伤单纯运用活血化瘀法治疗往往难以取效，因其在急性期或亚急性期中，因颅脑内外相通，邪盛而气血未虚，正邪相搏，此时驱邪为其要务，瘀血并非主因。因此认清邪气性质显得尤为重要。《黄帝内经·骨空论》[7]云： “风为百病之长…风者，百病之始也。”外邪入内必随风来，因此，风邪内侵是外伤致病的一个主要原因。颅脑损伤之后，患者多有神昏、痉挛强直、肢体废用等表现，此类症状可因风痰、热极生风、风痹等原因导致，《黄帝内经·风论篇》[7]曾说： “风者，善行而数变，腠理开，则洒然寒，闭则热而闷。”《素问·至真要大论》[7]也说： “诸暴强直，皆属于风”.虽然颅脑外伤病因纷杂，但其病证急骤，变化多端，引起肌张力增高等特点均提示风邪作祟，因此治疗上熄风之法可以作为一个基本的原则贯穿始终。提出外伤致病应当注意熄外风的同时配合其他治疗方法，协同作用以达到治疗目的。

　　对于颅脑外伤从风论治的临床组方，罗才贵老师提出： 风邪内侵，首犯经络，内伤脏腑； 阳邪易热，耗伤真阴的观点。临床治疗过程中在注意运用搜风通络的药物配合祛风化痰药物的同时，尤其注意顾护脾胃、滋养阴精、泄热醒神。根据其组方特点，可将其治疗颅脑外伤亚急性期及恢复期用药归纳为三个分期： 首先，见患者有神昏、高热症状，知风邪内闭，则搜风邪，开腠理，引邪外出。并非一味运用清热药物达到退热目的，而是通过开腠理发汗的方法宣散邪热。并且此时神昏最重，心神损伤，选养心除烦，守护君主之药，防止心神暴脱。

　　临床选方多用虫类药如蜈蚣、僵蚕、全蝎，及祛风药如钩藤等。王起振[8]等用小鼠醋酸扭体法、小鼠热板法、大鼠光电甩尾法 3 种模型检测全蝎的镇痛活性，表明其具有较强的镇痛作用； 另有研究证明蜈蚣具有抗惊厥及中枢抑制作用[9],而僵蚕也具有中枢抑制抗惊厥作用[10]等等。此类虫类药物配合辛凉解表药引邪外出，同时给予栀子等清心除烦药物保养心神，能够在短时间内使患者烦躁得到控制，同时体温恢复正常。其次，热退而神昏者，知其风邪已入脏腑，往往间挟其他邪气。此时正气不足而邪气深入，此时治疗应注意益气养阴的同时辨清夹杂邪气，有痰则祛痰，有瘀则化瘀，针对邪气拟定方药。

　　常用大剂黄芪及沙参、麦冬、生地等药物益气养阴，配合虫类药物驱邪； 同时针对痰湿常选用乳香、没药、木香、佩兰、砂仁、白蔻仁及各种植物皮类等药物，对于瘀血常选用川芎、丹参、地龙、三棱等药物。最后，当患者神昏已醒，热像尽消则选用大剂补益药物治疗因外伤所致强、痿之证，针灸配合推拿进行恢复治疗。治疗过程应当时时注意从脾胃论治，谨守 “治痿独取阳明”的法则，脾胃健则气血有源而肌肉不萎。知气阴互化之原理，形消虽是阴精亏虚，当知气充也是要务，因此除补益阴精之外，注意使用大剂补气药物，使阴精可以化生。

　　罗才贵老师在总结其治疗此类疾病的经验时提出： 外伤看似病因明确，然今人常以其病因明确而不重辨证，见血行脉外即治瘀血，见神昏谵语便醒脑开窍，须知瘀血易清，而致瘀之邪难除，脑神可醒而入内之风未出。为达到标本兼治的目的，临床对证须小心辨证，应明辨邪正盛衰变化之势，邪气入内性质特点，邪入体内传变之路径等等。如此才能够使治疗达到证随药痊，病继方愈的目的。

　　典型验案： 患者陈某，男，48 岁，2012 年 5 月10 日首诊。患者半月前被斧头砍伤，右侧颞部被砍伤约 3 ~4cm 深，伤后于西藏昌都人民医院行清创缝合术，术后出现高热神昏症状，昏迷状态持续，血压收缩压 140 ~160mmHg,舒张压 80 ~90mmHg,心率 80 ~110 次/分。一周前转入华西医院神经内科治疗，对症治疗体温未降，呈稽留热，患者神昏烦躁，家属寻求中医治疗特邀会诊。刻诊： 患者浅昏迷、烦躁，体温 40℃，血压 140/85mmHg,心率 90 次/分，夜眠差，大便干结，小便赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。中医辨证： 亚急性期 （ 中脏腑） .治法：

　　熄风清火，豁痰开窍。拟方： 焦栀子 15g,淡豆豉15g,僵蚕 15g,白附子 15g （ 另包先煎） ,全蝎 10g,蜈蚣 1 条，麦冬 20g,玉竹 20g,明沙参 30g,天麻20g,钩藤 15g,牛膝 15g,野菊花 15g,隔山撬 20g,茯神 30g,酸枣仁 20g,黄芪 40g,石斛 15g.15 剂，日 1 剂，水煎服。2012 年 6 月 26 日患者复诊： 家属诉患者服药后体温下降至 38℃，烦躁减轻，夜眠较前好转，大便干结，小便赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治疗上熄风清火、豁痰开窍，佐以通络之品。

　　拟方： 黄芪 40g,天麻 20g,钩藤 20g,菊花 15g,生地 20g,麦冬 20g,升麻 9g,枸杞子 20g,僵蚕 15g,蜈蚣1 条，隔山撬20g,白附子15g （ 另包先煎） ,丝瓜络 15g,巴戟天 15g,狗脊 15g,骨碎补 15g.10剂，日 1 剂，水煎服。2012 年 8 月 10 日患者三诊：

　　患者服药后恢复清醒，吐词稍差，可以顺利表达，语速慢，遗留低热体温 37 ~ 38℃，左侧肢体活动不利，肌张力升高，小便赤，大便干，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。治疗以养阴生津、搜风化痰、行瘀通络为主，配合针灸推拿治疗。拟方： 黄芪 40g,天麻20g,羌活 15g,蔓荆子 15g,葛根 15g,丹参 20g,灵仙根 20g,僵蚕 15g,明沙参 30g,玉竹 20g,石斛15g,白附子 20g （ 另包先煎） ,桑枝 30g,生地 20g,赤芍 15g,当归 15g,地龙 12g,姜黄 12g,伸筋草15g.15 剂，日 1 剂，水煎服。针灸： 头颈部： 人中、印堂、三阴交 （ 患侧） 、委中 （ 患侧） 、风池（ 双） 、天柱 （ 双） 、内关 （ 双） ; 上肢部： 肩髃、合谷、上八邪，痉挛阿是穴，均为患侧； 下肢部： 阳陵泉、足三里、丘墟透照海，均为患侧。针刺隔日 1次。推拿： 头部： 采用常规推拿手法，沿头部经脉线由前至后循经按摩，采用压法、点法、按法、揉法、干梳头法等。点按上星、百会、四神聪、护脑、风池、风府等穴位，避开病患部位。腰背部： 选取背部肌张力高侧采用点、按、推、揉、弹拨手法放松背部膀胱经，点按大椎、脾俞、肾俞、大肠俞等腰穴。上肢： 用推、揉、压拿搓、擦滚等手法，点压肩俞、曲池、手三里、合谷等穴，并屈曲肘关节：

　　上举上臂 （ 活动肩关节） .下肢： 用推、揉、压、拿、搓、擦滚法等手法，点压气冲、伏兔、阳陵泉、足三里、三阴交等穴，并用曲髋膝法、摇髋法活动髋膝关节，防止肌肉粘连和关节强直，并摇动踝关节，纠正踝内翻。2012 年 9 月 4 日四诊： 患者自诉服药后低热体温消除，肢体活动障碍较前改善，左侧上肢肌力 III 级，下肢 IV 级，吐词较前清楚，小便赤，大便可，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。患者病情已稳定转入恢复期，以肢体痿废不用为主要表现，治疗应以搜风化痰、行瘀通络为主，配合针灸推拿治疗。拟方： 黄芪40g,天麻20g,羌活15g,蔓荆子15g,葛根 15g,姜黄 12g,僵蚕 15g,白附子 20g（ 另包先煎） ,全蝎 10g,蜈蚣 1 条，蔻仁 15g,桑枝30g,隔山撬 20g,建曲 15g,丝瓜络 15g,明沙参30g,伸筋草 15g.15 剂，日 1 剂，水煎服。针灸推拿原方治疗，隔日 1 次。现患者针灸推拿治疗两年余，肢体功能恢复较好，左侧肢体肌力、肌张力已正常，已可自行驾驶汽车。

　　参考文献

　　[1] Bruns J Jr,Hauser WA. The epide miology of traumatic braininjury [J]. Epilepsia,2003,44 （ supp110） : 2 ~ 10

　　[2] 葛洪。 肘后备急方 [M]. 北京： 人民卫生出版社，1982: 56

　　[3] 吴孟超，吴在德。 黄家驷外科学 [M]. 北京： 人民卫生出版社，2008: 838

　　[4] 江涛，鄢泽然，疏欣扬，等。 脑外伤后综合征的中医治疗探讨 [J]. 实用中医内科杂志，2012,26 （ 6） : 1 ~4

　　[5] 王树山。 中医综合疗法治疗颅脑外伤综合征 350 例 [J]. 中国民间疗法，2013,21 （ 11） : 45 ~46