乳腺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，中医药疗法在乳腺癌的综合治疗中具有重要作用。但是，从当前的文献来看，可供循证医学采用的高级别临床数据不多，导致中医药治疗乳腺癌不能大规模的推广。
然而，经验医学向循证医学的转变是临床医学发展的必然趋势。所以，传统中医药学的发展也需要循证医学。分析中医药治疗乳腺癌证据级别较低的原因，很大程度上是因为作为基础的相关证候研究的缺乏所导致的。因此，中医药治疗乳腺癌临床研究的开展，需要以相应的证候研究为基础。而当前的证候研究中，证候要素的提出及运用促进了中医学证候研究的极大进步。另外单证的提出对证候研究也有着积极的意义。本研究基于聚类分析，对乳腺癌证候要素及单证的分布规律进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均来源于2010年9月～2011年4月天津医科大学附属肿瘤医院收治的经病理确诊的乳腺癌患者，共709例。所有患者均为女性，年龄24～80岁，平均(52.26±10.41)岁；其中0期11例(1.55%)，Ⅰ期164例(23.13%)，ⅡA期226例(31.87%)，ⅡB期68例(9.59%)，ⅢA期53例(7.48%)，ⅢB期66例(9.31%)，Ⅳ期及复发患者121例(17.07%)；手术前患者77例(10.86%)，术后未化疗者221例(31.17%)，化疗患者214例(30.18%)，放疗患者47例(6.62%)，内分泌治疗患者61例(8.60%)，稳定无治疗患者89例(12.55%)。
1.2 研究方法
1.2.1 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部医政司编制的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》相关标准。
1.2.2 纳入标准 ①经病理组织学和/或细胞学检查确诊的乳腺癌患者；②无合并其他系统肿瘤；③既往无循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌等系统器质性疾患；或者虽患有上述疾患，但近2年内未复发，目前无症状，并经体格检查正常者；④自愿入组参加，依从性好，能配合临床调查。
1.2.3 排除标准 ①依从性差或表述困难、不能配合调查者进行调查的；②合并其他系统疾病且未有效控制的；③研究者认为患者不宜参加本研究的其它情况。
1.2.4 四诊信息症状和舌象、脉象采集方法。课题组通过对既往文献的研究及专家调研，结合《中医诊断学》
相关内容，制定乳腺癌证候预调查表，由262项条目组成。然后经过预调查，留取出现率≥5%的症状进入正式调查表。正式调查表分为两部分，第一部分为患者基本信息，包括姓名、性别、分期、病理、诊疗信息等；第二部分为中医学四诊信息采集部分，由143项条目组成，其中包含了乳腺癌常见的中医学症状、体征及舌象、脉象。然后对现场调查员进行统一培训，培训合格后现场调查，填写调查表。
1.2.5 证候要素及单证判断方法 首先对所采集中医学四诊信息进行聚类分析，然后由2名肿瘤专业主任中医师分别对聚类结果进行辨证，辨证统一的作为乳腺癌证候要素和单证，辨证不统一的讨论统一后再纳入乳腺癌证候要素和单证。
1.2.6 统计学方法 对回收的调查表使用Epidata2.1建立数据库，数据由双人双次录入，将2次录入的数据进行核对，二者不统一的项目与原问卷进行核对纠正；保留出现率≥10%的四诊信息，共为97项，然后使用SPSS13.0统计软件进行聚类分析。
2 结果
2.1 乳腺癌患者 中医学症状体征频数分析结果对与乳腺癌中医学证候密切相关的症状及体征进行频数分析，结果出现频率≥20%的症状和体征是：脉长正常、流利度正常、绝经、脉力正常、白带正常、脉宽正常、脉紧张度正常、脉率不快不慢、脉不浮不沉、渴欲饮热、健忘、口燥咽干、口渴、失眠、乏力、急躁易怒、腰部酸痛、白发、腰酸、脉沉、脉细、视物模糊、疲倦、脉弦、口苦、脉数、入睡困难、白带量少、劳累后腰痛、自汗、背痛、心悸、脱发、脉滑、大便干燥、睡眠不实、头晕、舌苔腻、忧郁、舌紫暗、善太息(叹气)。
2.2 乳腺癌患者 中医学证候聚类分析结果聚类方法采用R型聚类方法，即指标聚类法。分别使用最短距离法、最长距离法、组间平均距离法、组内平均距离法、重心法、离差平均和法进行聚类，其中最长距离法所聚的类别较为合理。对最长距离法的聚类结果进行分析，当聚为15类时从中医学理论角度分析较为合理，所以确定聚为15类。相关聚类分析结果见表1。
3 讨论
证候要素(证素)的提出为中医学证候分类及命名提供了很好的方法，解决了中医学证候规范及诊断标准研究中命名不统一，分类混乱的局面，从而极大地促进了中医学证候学研究的发展。另外单证的提出对证候研究也有着积极的意义。
本研究基于聚类分析结果，结合中医学理论，提取出20个证候要素，其中病位类证候要素为7个：
肝、脾、肾、心、肺、络、胃；病性类证候要素为13个：气滞、瘀血、湿热、湿邪、火(热)、阳亢、痰、风湿、阳虚、阴虚、气虚、血虚、精亏。相对应的单证有19个：肝气郁滞、肝热、瘀血阻滞、肝阳上亢、湿邪困脾、湿热、痰阻、心火亢盛、痰湿蕴肺、风湿阻络、胃热、血虚、阳虚、气虚、肝阴虚、肝血虚、肾阳虚、肾阴虚、肾精亏虚。
对上述研究结果进行分析，发现可以把乳腺癌的中医学证候归结为三类。一类为肝经证候：肝气郁滞、肝热、瘀血阻滞、肝阳上亢、肝阴虚、肝血虚；一类为脾胃证候：湿邪困脾、湿热、痰阻、胃热；另外还有一类为病情进展所致证候或兼夹证候：心火亢盛、痰湿蕴肺、风湿阻络、血虚、阳虚、气虚，肾阳虚、肾阴虚、肾精亏虚。因此，我们可对乳腺癌中医学病机进行如下推测：①忧思郁怒导致肝郁气滞，进而发展成肝热、瘀血；肝气郁滞，横逆犯脾，导致脾气虚、湿邪困脾等，日久损伤肝肾、阴阳、精血，形成肝肾阴虚或阳虚等证。②饮食不节，导致湿邪困脾；进而土壅木郁，出现肝气郁滞；肝气郁滞进一步发展形成肝热、瘀血；待病程日久，损伤肝肾、阴阳、精血，形成肝肾阴虚或阳虚等证。这个结论与我们既往研究成果相符合。
上述观点也与中医学理论相符合。中医学理论认为，乳头属肝，乳房属胃。脾胃互为表里，忧思郁怒则肝脾两伤。肝失疏泄，气郁化火；脾失健运，痰浊内生，以致痰热搏结，经络闭塞，阻滞日久而成本病。明·陈实功《外科正宗》曰：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”通过对乳腺癌证候分布规律的研究，证实了乳腺癌的中医学病机以肝气郁滞为基础。所以，治疗乳腺癌总以疏肝解郁为基本治疗方法。
另外，可以得出结论，聚类分析用于乳腺癌证候要素的研究是切实可行的。但是聚类分析作为多元统计方法的一种，有一定的局限性。比如对样本量的要求，样本量应为变量数的5～10倍。就本研究来讲，总体证候要素的提取尚能满足，但如果针对分期及治疗期分别做聚类分析，就远远不能满足要求了。而且对聚类分析的结果的解释仍是主观的，存在一定的不确定性。
［参考文献］
[1]李银平．循证医学与中西医结合医学[J]．中国中西医结合急救杂志，2001，8(5)：259-261．
[2]王永炎．完善中医辨证方法体系的建议[J]．中医杂志，2004，24(10)：729-731．
[3]王永炎，张启明，张志斌．证候要素及其靶位的提取[J].山东中医药大学学报，2006，30(1)：6-7．
[4]朱文锋．创立以证素为核心的辨证新体系[J]．湖南中医学院学报，2004，24(6)：38．
[5]赵晖，吴崇胜，陈家旭．中医证候诊断标准研究的方法学探讨[J]．上海中医药大学学报，2008，22(4)：47-50.
[6]中华人民共和国卫生部医政司．中国常见恶性肿瘤诊治规范[M]．2版．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991(6)：2-3．
[7]邓铁涛．中医诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：1．
[8]岳振松，刁殿军，姜战胜，等．基于因子分析的乳腺癌证候要素及单证分布规律研究[J]．辽宁中医杂志，2012，39(9)：1673-1675．
