传统临床病理指标和乳腺癌的分子分型结合

　　目前，乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤，其在分子水平上表现出的高度异质性越来越受到关注。乳腺癌的分子分型已被越来越多的临床医生作为指导乳腺癌治疗的参考指标，如何将传统临床病理指标和乳腺癌的分子分型更好的结合起来，将对乳腺癌病人的个体化辅助治疗具有重要意义。

　　1乳腺癌分子分型

　　肿瘤分子分型的概念首先由美国国家癌症研究所在1999年提出，是通过使用分子分析的技术以分子特征为基础而对肿瘤进行分类的新的肿瘤分类系统。2000年，Perou等[1]第一次提出乳腺癌分子分型的概念，将乳腺癌分为雌激素受体（es-trogenreceptor,ER）阳性及阴性两组。ER阳性组被称为腔上皮型乳腺癌（Luminal型）；ER阴性组被分为3型：人类表皮生长因子受体2（humanepider-malgrowthfactorreceptor-2,HER2）过表达型、基底细胞样型及正常乳腺样型。随后又有多名学者通过大量研究进一步证实并丰富了乳腺癌分子分型的理论，取得了非常大的进步。但是，由于基因芯片技术对标本要求高，操作过程复杂，费用昂贵，且无统一标准，很难应用于临床工作之中。Carey等[2]证实利用免疫组织化学的方法可以大致替代基因表达谱的分型，而且免疫组织化学方法简单，便于开展，能被更多的医院所接受，故目前临床上普遍使用免疫组织化学结果对乳腺癌进行分子分型。虽然基于免疫组织化学结果的分子分型和基于基因芯片技术的结果不完全一致，但前者也基本反映了各分子亚型的临床特征，灵敏度为76%,特异度为100%[3].2011年3月在St.Gallen国际乳腺癌会议上，乳腺癌分子分型对于乳腺癌本质的认识及其临床价值得到了专家组的广泛认可。

　　Cheang等[4]用ER、孕激素受体（progesteronerecep-tor,PR）、HER2、Ki-67指数4种免疫组织化学结果对乳腺癌进行近似分子分型，将其分为：LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型、基底细胞样型（Basal-like）和其他特殊类型。LuminalA型指肿瘤ER和（或）PR阳性，并且HER2阴性，Ki-67指数<0.14;LuminalB型又分为HER2阴性和HER2阳性两种。LuminalB型（HER2阴性）是指肿瘤ER和（或）PR阳性，并且HER2阴性、Ki-67指数≥0.14;LuminalB型（HER2阳性）指ER和（或）PR阳性，并且HER2过表达；HER2过表达型是指肿瘤HER2过表达，并且ER和PR阴性；基底细胞样型（Basal-like）是以ER、PR、HER2均为阴性表达为特征，同时伴有CK5/6和（或）HER1阳性表达。因为三阴性乳腺癌（TNBC）与基底细胞样型多有重叠，故临床工作中，多数专家认为可以根据免疫组化检测的ER、PR、HER2和Ki-67的结果，将乳腺癌同样划分为4个类型，以作为近似替代，包括LuminalA型、LuminalB型、HER2阳性和三阴性乳腺癌。Carey等[2]报道各分子分型中LuminalA型51.4%、LuminalB型15.5%、HER2阳性型6.7%,三阴性乳腺癌20.2%.2011年St.Gallen会议同时对各型乳腺癌在内分泌治疗、化疗、靶向治疗等方面给出了详细的指导治疗。2013年的St.Gallen共识又进一步定义了乳腺癌分子分型，将LuminalA型中（ER阳性、PR阴性、Ki-67<0.14）归入LuminalB型，并且在细胞毒性药物的应用方面有了理性的回归，进一步强调了化疗的重要性（表1）。国内国际对于乳腺癌分子分型研究的重视，意味着随着医学的进步以及分子生物学的进展，医学研究已经进入分子水平时代，不同分子分型的乳腺癌，其疾病进程、治疗方式及对治疗的反应以及预后都不尽相同，这些差异提示了传统的病理组织学分类已不能满足当前对乳腺癌研究及治疗的需求，将分子分型和乳腺癌病理组织学分类更好的综合起来，临床医生才能更科学的为乳腺癌病人制定有效的个体化治疗方案。

　　2不同分子分型乳腺癌的治疗

　　2.1LuminalA型此类型是乳腺癌最常见的分子亚型，占乳腺癌的比例为44.5%~69.0%.除了高表达ER、PR外，还表达激素受体和腺上皮型细胞角蛋白以及表达转录因子FOXA1等，FOXA1基因的表达与预后有关，高表达者预后较好。

　　LuminalA型属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。

　　ER阳性，内分泌治疗有效率为50%~60%,而且ER水平与内分泌治疗的敏感性呈正相关，因为HER2水平为阴性，不适合进行分子靶向治疗。如果ER和PR均阳性，有效率可高达80%.此型乳腺癌预后最好，多属早期乳腺癌，复发风险较低，对化疗不敏感。目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南指出，ER或PR阳性细胞数≥1%均认为ER或PR阳性，有内分泌治疗指征；并且建议，ER阳性浸润性乳腺癌病人，无论年龄、淋巴结状态或是否行辅助化疗，都应考虑行辅助内分泌治疗。他莫昔芬曾是ER阳性乳腺癌病人绝经前内分泌治疗的金标准，且5年他莫昔芬治疗是其标准治疗。但是ATAC和TEAM实验的长期随访结果使他莫昔芬金标准治疗的地位受到动摇，这3项研究结果都显示了芳香化酶抑制剂在绝经后妇女的治疗中优于他莫昔芬[5-7].但是并不意味着绝经前病人应用芳香化酶抑制剂有优势。

　　2013年版NCCN指南中指出，除非出现威胁生命的急性疾病或症状非常严重的疾病，内分泌治疗仍是内分泌敏感型乳腺癌治疗的首选。由于LuminalA型乳腺癌对化疗不敏感，肿瘤复发后仍首选更改方案的内分泌治疗，原则上无器官转移的病人在一线解救治疗时仍以内分泌治疗为主，如果疾病进展较快同时伴有内脏转移，可首选全身化疗，疾病控制后行内分泌治疗维持。

　　实践中经常会发现有些早期LuminalA型病人虽经正规内分泌治疗，仍有部分病人出现复发、转移，表明这部分病人可能存在治疗上的缺陷，若对所有病人进行辅助化疗，则将有相当一部分病人存在过度化疗的问题。因此，2013年St.Gallen专家共识从专注于内分泌治疗方面有了理性的回归[8],LuminalA型乳腺癌病人若21基因评估高RS（复发指数）、70基因评估高复发状态、组织学分级3级、淋巴结转移>4枚、有脉管癌栓、年龄<35岁（专家支持反对各半）等高危因素，可考虑术后行规范的辅助化疗，化疗后行内分泌治疗。2013年版NCCN指南对该亚型的辅助化疗进一步进行了规范，在激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的辅助治疗方案中，伴有腋窝淋巴结转移者，需行化疗和内分泌治疗；无腋窝淋巴结转移、肿瘤直径≤0.5cm者只需行内分泌治疗，肿瘤直径>0.5cm者行21基因检测分析复发风险评分。风险评分<18分者为低度复发风险，只需行内分泌治疗；风险评分18~30分者为中度复发风险，行内分泌治疗和（或）化疗，其能否从化疗中获益尚无定论；风险评分>30分者为高度复发风险，需行化疗和内分泌治疗，且病人能从辅助化疗中获益。未行21基因检测分析者可考虑行内分泌治疗和（或）化疗[9].

　　因此，针对LuminalA型病人有必要根据基因和生物学特征进行有针对性的个体化治疗，从而避免过度治疗[10].

　　2.2LuminalB型此型分为两个亚型，LuminalB型（HER2阳性）也属内分泌治疗敏感型，但是因为此型存在HER2扩增，对他莫昔芬的反应较LuminalA型差，而对芳香化酶抑制剂类药物有效率高达88%[11].因此，对绝经后LuminalB型病人应首选芳香化酶抑制剂，绝经前病人应在促性激素释放激素类似物的基础上加芳香化酶抑制剂治疗，同时联合针对HER2的靶向治疗才能获得最佳疗效。而对于LuminalB型（HER2阴性）病人，因为细胞增殖速度快，推荐大部分病人在内分泌治疗的基础上酌情选择是否化疗。

　　临床上对于肿瘤分期较晚、需要通过降期达到手术条件，而且对于有保乳要求的病人为了达到保乳条件，常需给予病人新辅助化疗。研究证实病人如经新辅助化疗后达到病理完全缓解（pCR），其预后将明显改善。因此，通过新辅助化疗达到pCR是很多乳腺科医生追求的目标之一。

　　由于Luminal型病人对化疗反应性较差，其新辅助化疗总体pCR率并不高，为6%~12%,但是由于LuminalB型乳腺癌增殖特点与LuminalA型乳腺癌存在差异，有研究表明LuminalB型可能通过新辅助化疗获得较LuminalA型更好的疗效[12].周波等[13]报道，经过紫杉类与蒽环类联合新辅助化疗后，LuminalA型的pCR率为10.3%,LuminalB型的pCR率为25%,LuminalB型新辅助化疗后效果显着优于LuminalA型。Carey等[14]对LuminalA型、LuminalB型、HER2阳性及三阴性4个亚型乳腺癌进行新辅助化疗比较，也提示LuminalB型化疗敏感性优于LuminalA型，而LuminalB型乳腺癌中HER2阳性者在新辅助化疗时同时联合抗HER2靶向治疗能够进一步大幅度提高pCR率，与HER2阳性的疗效比较差异无统计学意义。

　　2.3HER2阳性HER2阳性病人由于ER、PR低表达或无表达，对内分泌治疗无效。尽管预后较差，但其对化疗及抗HER2靶向治疗均具有良好的反应性。故目前临床上以化疗及抗HER2靶向治疗为主。但化疗方案并不统一，CALGB9344试验结果提示，HER2阳性乳腺癌从以紫杉类为基础的辅助化疗中有显着的生存获益[15].Press等[16]临床研究提示，HER2过表达可以作为以蒽环类为基础辅助化疗疗效的预测指标。但是两项研究都不是大样本随机前瞻性研究，随着大样本随机前瞻性临床试验BCIRG006和HERA等研究结果的公布，奠定了化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗已成为HER2阳性乳腺癌标准的辅助治疗模式。

　　对于HER2阳性乳腺癌，靶向治疗的应用在其新辅助治疗策略中至关重要。HER2阳性乳腺癌病人的新辅助治疗中联合应用曲妥珠单抗，能使pCR率提高约20%.5年随访结果亦显示新辅助治疗及辅助治疗中应用靶向治疗的病人较对照组病人具有更高的无事件存活率（EFS）[17].荟萃分析结果显示，对于HER2阳性乳腺癌病人，无论HR阳性或阴性，新辅助治疗中联合应用曲妥珠单抗均能提高pCR率[18].鉴于上述循证医学证据，靶向治疗已成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗提升疗效、改善预后的关键。Neosphere临床试验证实HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗中，化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗所组成双靶向治疗，较以往化疗联合曲妥珠单抗能进一步提高pCR率[19].随着TRYPHAENA临床试验以及晚期乳腺癌CLEOPATRA临床试验的成功开展，化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶向治疗已成为NCCN指南中HER2阳性乳腺癌的可选新辅助治疗方案之一[20].然而，反观曲妥珠单抗和拉帕替尼所组成的双靶向治疗，尽管NeoALTTO研究中拉帕替尼提高pCR率约20%,但NSABPB-41、CAL-GB40601、ALLTO临床试验的阴性结果使得该组双靶向治疗方案的应用尚存异议[21-22].

　　2.4三阴性乳腺癌（TNBC）TNBC免疫表型为低表达ER、PR及HER2,对内分泌治疗与曲妥珠单抗靶向治疗均不敏感。TNBC约占乳腺癌的15%左右，TNBC基因分型主要为基底细胞型（Basal-like），二者之间有约85%的重叠，但TNBC还包含一些其他组织学类型，如低危（典型）髓样癌及腺样囊性癌，该肿瘤恶性程度低，预后较好。

　　Basal-like型起源于乳腺导管上皮外层肌上皮细胞，病理组织学分级较差，多为3级，细胞增殖比例较高，且多伴p53及BRCA1突变，基底细胞标记物CK5/6、CK-17也多为阳性。其5年存活率不到15%,临床上往往作为一种预后差的乳腺癌类型代表，多见于绝经前年轻病人，内脏转移、脑转移率较高，其预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大，复发迅速。由于缺乏特异的治疗靶点，该类型乳腺癌病人往往不能从内分泌治疗及抗HER-2的靶向治疗中获益，所以化疗在TNBC的治疗中占有重要地位。多项大规模国际多中心临床试验证实紫杉类联合或序贯蒽环类的化疗方案对TNBC显示出优于传统蒽环类联合化疗方案。但对此类型仍无敏感的化疗药物报道，目前针对TNBC的靶向治疗成为研究热点，包括EGFR抗体类药物、小分子单靶点和多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管生成类药物等。联合应用靶向药物与化疗药物有望给病人提供更有效的治疗手段，从而提高治愈率，改善预后。

　　3不同分子分型的预后研究

　　不同分子分型的乳腺癌临床特征及预后均不同。国外文献报道，LuminalA型乳腺癌是最常见的分子亚型，通常是早期乳腺癌，且复发风险较低，对内分泌治疗敏感，对化疗不敏感，预后较好；LuminalB型多见于高龄乳腺癌病人，对内分泌治疗（包括选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂）敏感，但其化疗敏感性易变，且无明显集中的临床分期；HER2阳性乳腺癌多为晚期，有腋窝淋巴结转移倾向，恶性程度高，对化疗敏感，预后差；三阴性乳腺癌常见于晚期、年轻和绝经前女性病人，具有对化疗敏感及易复发转移等特点[23].

　　有报道提出，720例乳腺癌中位随访70个月后，LuminalA型和LuminalB型局部复发率差异无统计学意义，HER2阳性型和三阴性乳腺癌局部复发风险高于LuminalA型和LuminalB型，其5年局部复发率LuminalA型0.8%（95%CI0.3%~2.2%），LuminalB型1.5%（95%CI0.2%~10%），HER2阳性型8.4%（95%CI2.2%~30.0%），三阴性乳腺癌7.1%（95%CI3.0%~16.0%）。与LuminalA型相比，HER2阳性型和LuminalB更趋向于多发病灶和腋窝淋巴结转移，但三阴性乳腺癌的远处转移率（42.9%）明显高于LuminalA型（37.1%）、HER2阳性型（11.4%）和LuminalB型（8.6%），且三阴性乳腺癌是预测远处转移的独立预后因素[24].Carey等[25]报道，496例随访期为8.1~11.2年乳腺癌病人中HER2阳性型和三阴性乳腺癌预后最差，Lu-minalA型预后最好。分子分型不同的乳腺癌其存活率显着不同：LuminalA型最长，LuminalB型次之，三阴性乳腺癌最短[26].

　　综上所述，乳腺癌是并非由单一因素所导致的疾病，各分子分型间发病年龄、临床特征、恶性程度及预后等方面各不相同。其中，发病时淋巴结状况及分子分型是决定预后的主要因素，淋巴结阳性病人较淋巴结阴性病人的预后差，类LuminalA型、类LuminalB型、类HER2阳性及类三阴性乳腺癌病人的预后依次变差。应根据乳腺癌病人的分子分型制定出个体化治疗方案，最大限度地提高治疗的安全性和有效性，避免因过度治疗或治疗不足给病人带来危害。