最新数据显示肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，本病的早期诊断率仍较低，总体预后较差，5年生存率不超过30%。中医药在预防根治术后转移复发，对放化疗减毒增效，改善患者生活质量等方面具有明显优势。章永红教授系南京中医药大学博士生导师，江苏省名中医，从事中医肿瘤临床工作近40载，对肺癌的中医药治疗有较深造诣，章师运用益气养阴法为主治疗本病取得良好疗效。笔者有幸投于章师门下，随师侍诊学习，略有感悟，遂将其治疗经验总结整理，撰写成文，以飨同道。
1 益肺气养肺阴贯穿治疗始末
现代医学认为免疫力低下引起的免疫监视失败是肿瘤发生的重要原因，古代医家也提出“正气虚则成岩”，“正气不足，而后邪气踞之”之正虚致瘤的观点。正虚亦是肺癌的重要病机，大样本病例调查显示气阴亏虚是肺癌的基本中医证型，孙桂芝等现代名家皆强调益气养阴的重要性。肺癌何以气阴亏虚居多，章师认为主要与肺脏的生理病理特征及肺癌独特的致病因素相关。肺为华盖之脏，主司呼吸，其性娇嫩，易受邪侵，烟毒为公认的首要致病因素，然“烟为辛热之魁”，烟毒袭人，随气入肺，邪毒蕴积，耗气伤阴，易生癌变。此外，肺结核、支气管扩张症、慢性支气管炎等慢性肺疾，咳喘日久，耗伤肺气，灼伤肺阴，久易变癌。故肺癌患者常可见干咳无力，痰少质黏，胸闷气短，声音低怯，自汗盗汗，口舌干燥等肺气阴亏虚症状。
肺气亏虚，无力行气，则血行缓慢易成瘀，津运不畅易生痰，痰瘀互结，胶结日久，此为内生之癌毒。同时肺阴不足，虚火内生，酌津成痰，熬血为瘀，加重痰瘀互结，促进病情的发展。故章师强调气阴亏虚为肺癌的基础证型，可见于各期肺癌患者。治疗上首推益肺气养肺阴，治病以求本，贯穿于治疗始末，视患者虚实变化调整益气养阴药物所占比重。常以黄芪汤合沙参麦冬汤化裁，常用药有太子参、黄芪、淮山药、绞股蓝、南沙参、麦冬、百合、玉竹、当归、炙甘草等。章师指出选用益气养阴药物应以“平和、轻灵”为原则，譬如人参，虽为补气佳品，但其性温，久服易伤津液，而太子参性平不腻，补气且能养阴，最宜肺疾，久用无妨。咳嗽频作，咳痰不显者，加五味子、乌梅、杏仁收敛止咳；阴伤较重，口干苔光者，加石斛、天花粉、桑椹子滋阴生津；自汗盗汗，汗出不止者，加桑叶、浮小麦、碧桃干疏风敛汗。
2 从脾肝肾整体辨证施治
肺主气，司呼吸，与其他脏腑密切相关，其病变与他脏之疾亦相互影响，如《内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，章师指出肺癌之发生，亦非独在肺，肺之气阴亏虚另责之于脾肝肾三脏，故临证治疗本病时，常在益肺气养肺阴的基础上，审证求因，同时从脾肝肾入手，整体辨证施治。
2.1 治脾———健脾益气，培土生金脾胃者，后天之本，气血生化之源，供应着五脏六腑之营养，《内经》谓：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，又谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。脾胃大家李东垣更是指出：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃健旺，肺脏得养，肺气充足，体强无疾；脾胃亏虚，运化无源，肺不能充，气阴亏虚，痰瘀内阻，癌肿乃成。既患肺癌，癌毒内积，耗伤正气，更损脾胃，又能加重肿瘤的发展。故肺癌患者常见体倦乏力，腹胀腹泻，纳食欠佳等脾胃亏虚症状。“有胃气则生，无胃气则死”，章师临证常将纳食情况作为判断脾胃功能和预后的重要指标，纳食馨香，脾胃健运，诸可无虑；纳食不振，脾胃匮乏，预后则差。
脾主运化水液，肺主通调水道，肺脾之间还存在着对水液调控的协同关系，脾肺亏虚，水液不化，潴留于内，成痰生饮，故患者常见咳痰色白，清稀如水，水泛为肿等脾虚痰湿症状，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。
基于上述肺脾之间密切相关的生理病理基础，章师临证治疗肺癌尤其是晚期脾胃功能衰退者常取肺脾同治，治肺且健脾，培土以生金，以六君子汤加减，常用药物有党参、炒白术、炙黄芪、莪术、茯苓、薏苡仁、陈皮、生麦芽、炒谷芽、炙甘草等，这当中参术芪为章师最常用，一般用20~30克，视患者脾虚程度，最大可用至80~100克，常配伍莪术使用，张锡纯谓：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血”，临床观之，确有良效。食欲不振，纳食不佳者，加焦山楂、焦神曲、鸡内金开胃消积；腹泻不止，便下清稀者，加芡实、五味子、肉豆蔻健脾止泻；咳喘有痰，痰白清稀者，加苏子、莱菔子、白芥子化痰平喘；水液潴留，胸水腹水者，加猪苓、茯苓、泽泻利水消肿。
2.2 治肝———滋阴养肝，防木刑金《灵枢》记载：
“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”指出肝与肺在经络上有密切联系，在肺癌的发生发展过程中，两脏病变亦相互影响。肝者，将军之官，谋虑出焉，对情志调控有重要作用，肝气舒畅，气血流通，不易患病；情志不畅，气血郁滞，聚于局部，成聚成积，正如丹溪有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肺癌患者由于对病情的恐惧焦虑，加之长期被疾病折磨，多有情怀怫悒，郁郁寡欢，不能自解，肝气内郁，日久伤阴，加重已有的气阴亏虚症状。陈修园谓：“肺为脏腑之华盖，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦咳亦呛矣。”肝五行属木，体阴而用阳，肝火常盛，侵袭娇肺，谓之“木火刑金”，然章师认为肿瘤患者虚多实少，肝阴亏虚，虚火内生，亦可出现“木之虚火刑金”，故患者常出现干咳较著，甚则咯血，伴口干舌燥，口渴引饮，咽喉干燥等肝阴不足症状。伴颅脑转移的晚期患者常见头痛较著，头晕目眩，半身麻木，辨证常属阴虚风动，上扰清阳。
清末名医柳宝饴有云：“肝肺两经不足致咳，受病在肺，而病本在肝，调治之法，只宜养肝阴为主，少佐肃降肺胃之品，便已足矣。”临证遇素体肝郁，焦虑抑郁，久不能解者，章师每从肝肺同治，理气滋阴，防木刑金，投以一贯煎加减，常用药物有北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子、甘松、八月札、佛手等；气滞较著，胸胁疼痛者，加绿梅花、香橼皮、川楝子理气止痛；肝火偏旺，口干目赤者，加焦山栀、丹皮、夏枯草清泻肝热；虚火犯肺，干咳不止者，加天花粉、海浮石、桑白皮养阴止咳；干咳带血，颜色鲜红者，加白茅根、藕节炭、白及凉血止血；颅脑转移，头晕目眩者，加天麻、钩藤、地龙滋阴熄风。
2.3 治肾———补肾滋阴，金水相生肾中精气为先天禀赋，《素问》记载：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”
明确提出人至中老年，肾气逐渐衰败，而此年龄段正是肺癌所高发，说明肾气衰败与肺癌的发生关系密切。肺主吸气，肾主纳气，肾气充盛，吸入之清气方能经肺之肃降而下达全身，呼吸方能均匀，谓之“肺为气之主，肾为气之根”。肺癌患者，年老体弱，肾气渐亏，可见气短气喘，动则加剧，腰酸膝软等肾不纳气症状。肺主通调水道，为水之上源，但其制水之功需肾之蒸腾气化，《素问》解释为：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。肺癌患者，肾气亏虚，气化失司，开阖不利，则水泛为肿，甚至出现咳喘胸满，倚息不得平卧等“水气射肺”症状。此外肺肾之阴亦相互影响，肺为肾之母，肺阴能滋养肾阴，而肺阴又根于肾阴，故曰：“金水相生，肺肾互用”，两者病变亦相互影响，患者常见潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软等肾阴亏虚症状。
基于肺肾在维持呼吸，疏泄水液及滋生阴液之间的密切关系，章师临证治疗肺癌在益肺气养肺阴的同时，常酌加补益肾气、滋养肾阴之品，取六味地黄丸加减，常用药物有冬虫夏草、熟地黄、山萸肉、山药、黄精、灵芝、石斛、女贞子、旱莲草、茯苓、泽泻等。
这其中章师认为冬虫夏草是补肾益精之佳品，如《药性考》中记载：“秘精益气，专补命门”，现代研究认为其具有抑制肿瘤和增强免疫的双重作用。但该药价格较高，章师常以金水宝胶囊、百令胶囊等冬虫夏草相关成药替代。临证配伍可少加仙灵脾、仙茅、补骨脂等温阳之品，以求“阴得阳升而源泉不竭”，又可纠正诸滋阴药物性味之偏。阴虚较著，虚火内生者，加青蒿、白薇、地骨皮清退虚热；水气射肺，胸闷咳喘者，加葶苈子、紫苏子、龙葵泻肺平喘；阴虚及阳，畏寒怕冷者，加干姜、炮姜、制附片温阳散寒。
3 临证备要
3.1 配合化痰毒化瘀毒等治标之法 章师认为治疗肺癌虽以益气养阴为基础治疗，但恶性肿瘤多为虚实夹杂之复杂病机，切不可忽视化痰毒化瘀毒等祛邪解毒之法，特别是对于肿瘤负荷较大者。章师提出癌毒致病的显著特点是毒、痰、瘀之胶结互生，气阴亏虚，血滞为瘀，津停成痰，痰瘀胶结，日久不解，变生癌毒；癌毒既成，加重气滞、血瘀、痰阻，形成恶性循环，且可引发和促进脏腑组织的异常增殖，并呈现快速扩增和转移的病理态势。因此章师强调化瘀毒化痰毒是综合治疗的重要部分，有利于控制病情，消除癌肿，常用白僵蚕、昆布、海藻、山慈菇、蜂房、蜈蚣、莪术、丹参等，同时加用蛇舌草、半枝莲、藤梨根等解毒抗癌之品。但章师告诫祛邪解毒法应当视患者病期及机体状况而使用，如根治术后，肿瘤负荷较小，可少用或基本不用抗癌药物；晚期或术后复发患者，肿瘤负荷较大，体质强盛者，则可在益气养阴的基础上，加重祛邪药物，尽可能祛除病邪，延长生存时间。
3.2 注意西医治疗措施对机体影响 目前肺癌的治疗已形成手术为主，结合化放疗、靶向治疗等综合治疗的模式，章师认为现代中医治疗肺癌不应拘于传统的四诊合参，还要考虑现代医学治疗措施对机体的影响，做到衷中参西。此处仅列举几点，以作引玉之砖。手术是唯一可能使患者获得长期生存的治疗措施，根治术后的患者肿瘤基本消除，中医治疗时应重点顾护人体正气，以益气养阴、扶助正气为主，稍加抗癌之品；而姑息术后的患者，肿瘤残留体内，则需在益气养阴的前提下，加强抗癌解毒，减轻肿瘤负荷。化疗后的患者常可见恶心呕吐，食欲下降，大便稀溏等脾胃气虚症状，此时重点应健运脾胃，尽快恢复脾胃正常运化功能，保证机体营养的供应，同时使用女贞子、旱莲草、枸杞子等滋养肝肾之阴药物以保护骨髓功能。中医认为放疗为“大热峻剂”，放疗后的患者常出现阴液耗损的症状，章师指出滋阴生津是基本治法，常能改善放疗引起的副反应。腹泻和皮疹是靶向治疗的常见副反应，配合中药健脾止泻、疏风养血常可取得较好疗效。
4 典型病例
李某，男，81岁。2011年8月2日初诊。
患者因咳嗽半年经常规治疗后效果不显，至我院查胸部CT示：左肺尖占位，伴左肺内多发小结节，肺癌可能性大。进一步经肺穿刺病理诊断为肺腺癌，查头颅MRI示：左侧额叶多发占位，考虑肺癌颅内转移可能。家属考虑到患者年事已高，未行进一步化疗、放疗等西医治疗，慕名来章师门诊就诊。刻下：患者时有干咳，无痰无血，口干舌燥，时有头晕，纳食尚可，夜寐尚可，二便正常。章师辨证为气阴亏虚，以肺肾为主，兼有痰瘀内阻，上扰清府。治当以益气养阴，补肺益肾，化痰祛瘀。处方：
太子参30g，生黄芪30g，炒白术30g，黄精20g，灵芝20g，南北沙参（各）15g，天麦冬（各）15g，百合10g，玉竹10g，女贞子15g，旱莲草15g，陈皮10g，姜半夏10g，露蜂房10g，藤梨根10g，肿节风10g，蜈蚣2条，生麦芽15g，炒谷芽15g，炙甘草6g。常法煎服。
配合服用百令胶囊。
患者服用上方2月，诸症好转，后患者多次来诊，均为原方加减，定期复查示病灶稳定。随访至2013年7月，患者仍然健在，一般情况良好。
5 参考文献
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