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李雁治疗肺癌的临床经验整理

来源:学术堂 作者:王老师
发布于:2014-07-03 共4360字
论文摘要

  原发性支气管肺癌(以下简称肺癌)作为最常见的恶性肿瘤之一,近二十年来,其发病率和死亡率呈明显上升趋势,在很多发达国家及我国各大城市均居各种恶性肿瘤的首位。李雁教授,上海市中医医院肿瘤科主任医师,上海中医药大学教授、博士研究生导师。从事中西医结合防治恶性肿瘤临床、教学、科研工作近三十载,学识渊博,治学严谨,经验丰富。尤对肺癌的辨治具有独到的见解且疗效显著,并逐渐形成了以“阴阳平衡”为基础的较完善的临证体系。现将李老师治疗肺癌的临床经验整理如下。
  
  1“阴阳平衡”辨治肺癌的理论探究
  
  阴阳二字首见于《易传》:“一阴一阳谓之道。”阴阳,是中国古代哲学的一对范畴,是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。所谓:“阴中有阳,阳中有阴”。正常情况下“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”;如果阴阳的动态平衡被打破则会导致肿瘤的产生;若阴阳失衡状态持续下去,则会演变为“阴阳离决,精气乃绝”,即恶性肿瘤晚期。李师所论的“阴阳平衡说”与西医“内环境稳定说”有着异曲同工之处。现代医学认为,细胞核内本来就存在着“致癌基因”,正常情况下癌基因与抑癌基因、机体免疫力与肿瘤侵袭力等处在相互制约的平衡状态,即“内环境稳态”,一旦这些平衡被破坏,人体失去了原来的“稳态”,细胞及整个机体的功能将发生严重障碍,最终导致癌变。
  
  虽然肺癌的病因与发病机制迄今尚未完全阐明。结合阴阳平衡理论和多年临床经验,李师认为无论肺癌的临床表现如何错综复杂,肺癌的病机总体可以概括为两方面:一方面由于机体阴阳失衡,肺脏功能失调,以致正虚不足,邪毒乘虚而入,聚于体内,日久化痰成结,终成癌肿之病;另一方面,肺瘤的生长又会不断耗伤人体的气血阴阳,阴阳的进一步失衡则更助长了肺癌的发展。
  
  尤其中年以后,所谓“年四十,而阴气自半”,阴精阳气耗损,阴阳动态平衡日趋不稳,平衡更加容易被打破,因而肺癌患者以中老年人居多。李师指出,肺癌治疗不能以抑制消灭局部病灶为目的,更重要的应是调整已经失衡和因治疗带来的新的不平衡,以调整阴阳平衡贯穿始终。正如《内经》中提出诊病时要“首别阴阳”,“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”
  
  2“阴阳平衡”辨治肺癌的具体内容
  
  2.1 扶正为先,益气血滋肺阴
  
  肺癌患者阴阳失衡的主要表现之一即为邪盛正衰,李师指出应根据临床实际,动态地对扶正与祛邪进行调整,权衡好二者辨证统一的关系,相辅相成、不可偏废,以期达到保持内环境稳定的目的。针对肺癌全身正虚为本、局部邪实为标之特点,需以扶正培本为先,气血足则正气旺,所谓“正气存内,邪不可干”,不仅可以增强机体的免疫功能,同时也为祛邪创造条件,实现“扶正之中寓于祛邪,养正积自消”。
  
  李师强调,扶正法并非不进行辨证的大量堆砌滋补碍胃的补益之品,这样反会加重病情。“扶正”首先必须辨明脏腑气血阴阳之盛衰,分而论治,方能阴阳平衡,正气得复。临床益气药常重用生黄芪益气健脾,佐以白术、茯苓“培土生金”,以期脾胃旺则气血足,气血足则正气旺盛。现代药理研究也证实,黄芪可升高白细胞并提高肿瘤病人免疫功能;对放、化疗后全身状况较虚者,往往虚不受补,李师喜用生苡仁、怀山药、莲子等温补、平补脾胃之品,使温而不燥、补而不滞;养血药中常用枸杞子、熟地、当归、阿胶、大枣、鸡血藤等,对肺癌化疗后骨髓抑制的血虚证者疗效显著;针对肺癌日久,必会耗伤阴液这一特点,选用北沙参、天冬、麦冬、百合、川石斛等轻清生津之品,益气养阴润肺。
  
  2.2 兼顾祛邪,清热毒消痰结
  
  李师指出单纯补虚扶正,不予祛邪亦是难以抑制肺瘤的,应在着力扶正培本同时,不忘祛邪,“祛邪之中意在扶正”,最终实现“邪去正安”。
  
  李师强调,使用抗癌中药首先必须控制药味及剂量,否则即便短期肿块缩小,却会伤正败胃,反而有利于癌瘤的增长和扩散;其次,攻邪之法也需根据“邪”的不同性质,针对肺癌肿块多为热毒痰结,故当清热解毒,消肿散结为首。当热毒聚日久,血行不畅,造成瘀毒等病理产物时,应投半枝莲、石见穿、石上柏、白英、白花蛇舌草、七叶一枝花等清热解毒,现代药理研究也证实,清热解毒药具有细胞毒作用,可通过调节机体免疫或内环境而抑制肿瘤的生长。再予石见穿、莪术、丹参、王不留行等活血化瘀;又针对肺瘤多痰结所致这一特点,使用生牡蛎、夏枯草、海藻、昆布等,共奏化痰软坚散结之功。此外,李师对于虫类药也有大胆的应用,虫类药乃血肉有形之品,其药性猛而力专,但攻窜行走、以毒攻毒、疏通经络之效优于植物药。常用天龙、蜈蚣、蜂房、僵蚕等,尤擅用天龙,临床常用量3~6条不等,李师认为“肺为华盖,居于至高”,非擅行能动之品无以直达病所,天龙恰具此特性。
  
  2.3 健脾补肾,平衡先后天之本
  
  肺癌病位虽在肺,但其发生发展与脾、肾密不可分,张景岳谓:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”李师强调,除了通过扶正祛邪以平衡阴阳外,需格外注重补益先、后天之本,健脾补肾以平阴阳。现代研究亦表明脾、肾二脏与人体的免疫功能有关,脾胃旺则气血足,不仅可提高免疫力,且在遏制肺瘤复发和转移上也起着一定的作用。
  
  “脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾属坤土而生肺金,土旺则金健,李东垣曾曰:“脾胃一虚,肺气先绝”,故临床“培土生金”之法自古有之。此外,“脾为后天之本,气血生化之源”,不仅机体对营养物质的吸收有赖于脾胃的运化,而且治疗的药物要吸收、要发挥作用同样需要脾胃的强健。故当不拘一格,调理脾胃,李师临证用药多味甘性平,反对盲目滥用峻猛寒凉、攻伐之剂,或苦寒败胃之品。对于脾胃之气虚,常用六君子汤加减,以调养中焦养后天;对肺胃之阴亏,用益胃汤加减;同时针对纳差或久病患者,处方之末常配鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦楂曲等药健脾护胃。
  
  “肾为先天之本,元阴元阳之府”,主骨生髓、主一身之气。“肺为气之主,肾为气之根”,肺肾之间为“金水相生”关系,两脏相济相协。此外,脾肺气虚,脾阳不足,日久必伤及肾阳,所谓“五脏之伤,穷必及肾”,所以肺癌病久必治肾。因而李师处方用药时,常将补肾药适当添加于老年肺癌的各证型中。对于肾阴虚者,在滋阴补肾的同时善于阳中求阴,配用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、菟丝子等;治肾阳虚者,在温肾助阳的同时善于阴中求阳,伍用黄精、北沙参、天冬、鳖甲等;阴阳两虚者则阴阳双补,刚柔相济,使“阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而源泉不竭”。
  
  2.4 辨证结合辨病,配合西医对症治疗,共纠阴阳失衡
  
  李师指出,辨病与辨证相结合是又一组对中医“阴阳平衡”理论的最佳演绎。辨病是对疾病全过程的高度概括,肺癌的辨病主要是运用现代实验室及影像手段明确诊断,确认发生的解剖学部位(中央型、周围型、弥漫型)、病理分型、肿块的大小、是否发生转移、临床分期等相关情况;辨证作为中医的一大特色,是对疾病发展过程中某一阶段病理性质的概括。同为肺癌,不同患者表现各异;即便同一个患者,在不同阶段也可表现为不同的证型,需分别设法立方。李师根据数十年临床经验总结,将肺癌分为以下四型:
  
  气阴两虚型、阴虚内热型、脾虚痰湿型、阴阳两虚型,其中由于肺癌日久最易耗气伤阴,故以气阴两虚型较为多见。临床中只有将辨病与辨证相结合,才能较全面的治疗肺癌。
  
  针对现代医学治疗肺癌的三大主要手段:手术、放疗、化疗,均是以攻瘤祛邪为主,容易耗气伤阴。故李师在患者手术与放、化疗阶段,以养阴扶正为主;在恢复间歇阶段则略加大祛邪消瘤之品。同时,针对患者在放、化疗期间与之后所产生的众多复杂多变的并发症,李师强调治疗时当灵活变通,机圆法活,不必拘泥于一证一方。如见白细胞减少,可酌情应用鸡血藤、石韦、黄精、大枣、熟地、首乌、补骨脂等;见血小板减少,加花生衣、仙鹤草、水牛角等;见肝功能损害严重者,选加田基黄、垂盆草、茵陈、虎杖、枸杞子、女贞子等保肝降酶;并发胸水、胸闷气促者,一般不用甘遂、大戟、芫花等峻下逐水药,以免徒伤正气,加猫人参、大枣、葶苈子等泻肺利水;出现肺癌骨转移,全身疼痛者,常配补骨脂、骨碎补、续断;肺癌脑转移则伍蜈蚣、全蝎、天龙、石菖蒲、制南星等随症加减。
  
  将中医中药与西医治疗全程配合,取长补短,相辅相成,根据不同阶段有所侧重,及时对失衡的阴阳进行调整,则既可缓解西医治疗的各种毒副反应,保证疗程的顺利进行;又可用中药增强体质、乘胜追击,更好地阻止肺癌复发、转移。
  
  2.5 典型病例
  
  患者,女,56岁,2011年11月27日初诊。患者2011年4月主因咳嗽、咯痰2周至上海市胸科医院就诊,行胸部CT提示:右肺上叶占位,考虑肺癌,右侧胸腔少量积液。2011年5月8日在该医院行“VATS右肺上叶切除术+淋巴结清扫术”,术后病理示:右上叶尖后段腺癌,腺泡样及黏液腺癌混合型,伴坏死、中-低分化,侵脏层胸膜,肿块大小6cm×4.5cm×3.2cm,LN未见转移(分期:T2N0Ml,Ⅱb期)。术后行NC方案化疗4程(具体不详),因无法耐受而暂停。现患者为求进一步中医治疗前来门诊。症见:咳嗽,咯痰量多、色黄,气促胸闷,纳少,二便调,舌淡、苔薄白,脉缓有力。西医诊断:肺癌术后(T2N0Ml,Ⅱb期)。中医诊断:肺积。证属气阴两虚,癌毒内蕴。治以益气养阴,清热解毒,佐以抗癌杀毒,宣肺利水。处方:生黄芪30g,炒白术12g,白茯苓15g,陈皮9g,北沙参15g,麦冬15g,枸杞子30g,女贞子15g,石上柏15g,石见穿15g,白花蛇舌草15g,生牡蛎30g,鱼腥草15g,制南星15g,八月札12g,猫人参30g,葶苈子15g,大枣15g,炒麦芽30g,炒谷芽30g;14剂,水煎服,二日服一剂,另以肿节风片配合口服。
  
  2012年4月10日二诊:服上方后,患者自诉咳嗽咯痰明显减少,胸水控制,精神体力改善。于2012年2月开始行“三维适形”放疗,共30次。现症见:咳嗽痰少而黏,午后潮热、盗汗,舌偏红少苔,脉细数。辨证为阴虚化热、痰毒内蕴。治疗以养阴清热、化痰解毒为法。上方去生黄芪、炒白术、白茯苓、葶苈子,加天冬15g,石斛15g,北沙参加至30g。
  
  2012年6月18日三诊:复查肿瘤指标均阴性,未见复发或转移,患者除纳差外无其他不适主诉。于上方基础上加焦楂曲各15g。此后患者坚持每月前来门诊复诊,予前方随症加减,病情至今稳定,生活质量提高。
  
  按:患者初诊时系肺癌术后、化疗后,一派气血亏虚,耗气伤阴之“失衡”象。李师通过扶正与祛邪,辨病与辨证标本兼顾,全方用药精炼,药症结合。使机体的气血、阴阳在一定程度上得以恢复;复诊时,患者由于接受西医放疗,导致严重“伤阴”,机体的“阴阳平衡”再度被打破。患者由之前的气阴两虚型转变为一派阴虚内热之象,病机发生了变化,李师及时调整治法方药,以养阴清热为主,加大北沙参用量,同时予天冬、麦冬、石斛等轻清生津之品共同滋阴润燥,清金降火,补肺护胃;三诊时,证候未变治法同前,加焦楂曲增强健脾开胃之效;此例中,患者虽然不断经过手术、放、化疗等攻邪伤正治疗,但李师通过把握调整“阴阳平衡”为原则贯穿始终,使患者机体不断达到新的动态平衡。
  
  参考文献:
  [1]梁婷.李雁辨治肿瘤临床经验[J].上海中医药杂志,2008,42(4):17.
  [2]李雁.中西医结合疗法对非小细胞肺癌患者sCD44v6的影响[J].中华中医药学刊,2008,26(4):704.
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