乳腺癌患者行游离腹部皮瓣乳房重建的危象研究

　　随着乳腺癌诊治水平的不断进步，乳房重建术的开展和成熟极大地促进了病人生活质量的提高。尽管乳房假体也可用于乳房重建，但自体组织因其外形自然持久、手感自然且具有更高的病人满意度而更受欢迎。游离腹部皮瓣更以其血供稳定、组织量大、同时兼具腹部塑形的优点，在具备显微外科技术的单位备受推崇，但同时也对术者的技术提出了更高的要求，手术失败对医患均会造成心理的打击。游离皮瓣血管危象是导致手术失败的重要原因。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科近年对147例病人行游离腹部皮瓣乳房重建，本文对其术后血管危象发生的相关因素进行分析。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科自2006年11月至2015年2月147例行游离腹部皮瓣乳房重建术病人的病例资料。病人的基本信息及一般情况从查阅病史及术前评估表格中获取，术中信息由专人负责记录。病人的年龄、手术时间、身高、体重、既往病史、乳房重建时机、手术时间、血管情况、缺血时间、皮瓣重量、术中困难、血管危象相关情况及解救措施均纳入统计分析。

　　其中，术中困难定义为手术过程中发生的动脉或静脉栓塞、术中采用双静脉引流、因受区血管太细更换血管，以及血管吻合过程中出现的困难[1].

　　1.2 手术方式 对于接受即刻乳房重建的病人，乳腺癌的手术方式采取保留皮肤的乳房切除术，并依据具体情况予以前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫；接受延期乳房重建的病人则先行切除胸壁手术瘢痕，并分离皮下组织至乳房边界处。受区血管首选内乳血管，肋间隙狭窄时切除部分第2或第3肋软骨。部分病人因内乳血管条件不佳，改用肩胛下血管或胸外侧血管。根据腹部供区穿支血管的具体情况，可不同程度地保留腹直肌（muscle sparing,MS）：

　　MS-0是指将穿支血管周围的腹直肌横断并完全附着在皮瓣上；MS-1只切取一部分穿支周围腹直肌的中带和内带，而保留外带；MS-2只切取穿支周围腹直肌的中带，保留内带和外带；MS-3不切取腹直肌，亦称为游离腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator,DIEP）[2-3].显微吻合血管时采用9-0 prolene缝线端-端间断缝合，自2013年4月开始使用静脉吻合器吻合静脉，动脉仍采取手工吻合。

　　1.3 统计方法 分类变量的组间差异由Pearson卡方检验进行显着性分析，连续变量的组间差异由 t 检验和Kruskal-Wallis检验进行显着性分析。血管危象发生的相关危险因素采用Logistic二元回归模型进行单因素及多因素回归分析。P值均采用双边检验，P<0.05为差异有统计学意义。所得资料用SPSS20.0进行统计处理。

　　2 结果

　　2.1 病人及基本特征 自2006年11月至2015年2月，共有146例病人行游离腹部皮瓣乳房重建，其中1例为双侧重建，故累积行147例游离腹部皮瓣乳房重建术。其中116例为即刻重建，31例为延期重建，累积开展例数-时间曲线见图1.病人的中位年龄为42.0岁（四分位间距38.0~46.0），平均体重指数（body mass index,BMI）为22.4（22.4±2.6）。48.6%的病人有腹部手术史，11.6%有胸壁放疗史，16.4%曾有口服避孕药病史，而极个别病人有吸烟史、糖尿病史、高血压史及血栓性疾病家族史。

　　147 例乳房重建术中，含MS-0型3例，MS-1型9例，MS-2型69例，MS-3型66例。110例（74.8%）选择内乳血管作为受区血管，30例（20.4%）选择肩胛下血管，另有5例选择胸外侧血管，2例选择胸背血管。3例皮瓣因术中血管吻合后回流不畅，予双静脉引流。平均穿支数量为（3.0±1.1）支，皮瓣重量的中位数为 484 g（四分位间距 400~649）。平均手术时间为（7.8±1.3）h,中位皮瓣缺血时间为80 min（四分位间距68~89），吻合血管所用时间的中位数为58 min（四分位间距47~70），中位术后住院时间为9 d（四分位间距8~13）。

　　2.2 血管危象的发生情况 147例乳房重建中，术后共有12例皮瓣因血管危象重返手术室，术中探查发现11例为静脉危象，1例为静脉危象合并动脉危象，血管危象的发生率为8.2%.其中6例为静脉血栓形成，4例为静脉成角，1例为静脉血栓伴动脉血栓形成，1例为瘢痕组织外侧Ⅲ区皮瓣血供不良、皮瓣淤血所致。4例静脉血栓在术后72 h内发生，其中2例改用双静脉引流，另外2例予取出血栓后重新吻合血管，最终2例静脉血栓解救成功，1例全皮瓣坏死，1例部分皮瓣坏死。2例静脉血栓在术后72 h后发生，其中1例行二次手术时皮瓣已坏死，1例予取出血栓后重新吻合血管，最终皮瓣仍全部坏死。4例静脉成角均发生在术后72h内，其中1例改双静脉引流、1例重新吻合血管、2例予解除压迫后皮瓣全部解救成功。1例静脉血栓伴动脉血栓形成发生在术后4h,予重新吻合1根动脉及2根静脉，最终解救成功。1例因瘢痕组织外侧血供不良，未重新吻合血管，7d后重返手术室切除部分坏死皮瓣。综上，12例血管危象中，最终7例（58.3%）解救成功，2例发生皮瓣部分坏死，3例发生皮瓣全部坏死。总皮瓣成功率为98.0%,3例皮瓣全部坏死分别发生在第4、26、40例，均为该术式开展的前期。

　　2.3 血管危象发生的相关因素 病人血管危象的发生可能与病人的一般情况、术中情况、术式选择有关。考虑病人高血压、糖尿病、吸烟、静脉血栓等比例极低，并未进行统计学分析。病人的年龄、BMI、腹部手术史、胸部放疗史、手术年份、重建时机、手术时间、皮瓣缺血时间、血管吻合时间、皮瓣重量、穿支数量、内乳血管的侧别、是否有术中困难及皮瓣保留肌肉的程度都纳入了单因素回归分析（表1），结果均未达到统计学意义。其中，即刻乳房重建对比延期重建发生血管危象的 OR 为 0.785（P=0.729,95%CI0.199~3.093）；手术时间>8 h的OR为2.627（P=0.223,95%CI 0.556~12.414），缺血时间>80 min 的 OR 为 2.889（P=0.239,95%CI 0.494~16.907）；皮瓣穿支血管数量≥3支的OR为0.600（P=0.421,95%CI 0.173~2.800）。既往文献曾报道重建时机、手术时间、皮瓣缺血时间及穿支数量与血管危象的发生相关，故将以上4个因素纳入多因素回归分析，结果显示均未达到统计学意义，但手术总时间与血管危象发生的相关度最高，当手术时间>8 h时，其OR为5.696（P=0.115,95%CI 0.656~49.428）（表2）。

　　2.4 血管危象的解救 12例血管危象中，2例重返手术室之前已经发生皮瓣部分或全部坏死，并未重新吻合血管及溶栓治疗。皮瓣部分坏死者是由于Ⅲ区皮瓣处于剖宫产纵切口对侧，且面积较小，考虑没有挽救的必要；皮瓣全部坏死者为该术式开展的第4例，具体情况不详。10例重返手术室的病例进行了皮瓣探查或重新吻合，由静脉成角导致的皮瓣血供不良者均解救成功，静脉血栓形成者通过取栓及吻合后成功解救3例。解救治疗中共有4例进行双静脉吻合，3例解救成功，1例部分坏死。

　　从解救的时间来看，5例皮瓣部分或全部坏死的病人中，2例为再次手术时已坏死，1例为初次手术72 h之后解救治疗，2例为术后24 h之后的解救治疗。7例解救成功的病例均发生在初次手术72 h以内，中位解救时间为28 h.

　　从手术医生的学习曲线来看，重新吻合后仍然导致皮瓣部分或全部坏死的病例发生在第10、26、40例，40例之后所有需重新吻合血管或探查的皮瓣均解救成功。血管危象的具体解救情况如表3所示。