中医临床护理信息数据元编制的基本思路

　　1、 问题的提出

　　数据标准化工作是信息系统建设的基础工作，数据工作的无规则性，必然会导致系统的低效能和资源的浪费。现阶段，在软件工程的开发过程中，由于各开发者所使用的语言、采用的数据结构、对数据的定义各自不同，使得目前信息系统的互用性很低，信息不能共享、不能整合和再开发出更有用的信息，加之开发成本非常昂贵，这就从信息的利用率低、信息开发投资大两个方面造成极大的资源浪费。为了解决这个问题，包括我们国家在内的许多国家都在致力于数据的标准化研究。

　　尽管国内的医疗数据信息标准化建设已经较为发达，但护理信息数据元标准化工作仍处于起步阶段。

　　近年来，随着中医药信息化发展步伐加快，中医临床护理信息化工作也得到重视与发展，但是目前我国中医临床护理信息化工作还不完善，如护理软件开发水平不一、缺少统一的护理信息标准、在护理实践中多数还限于医院信息系统中护士工作站的运用等。加强新形势下的中医护理信息工作研究，提高中医护理信息应用技术、解决中医护理服务和质量管理问题的能力，对提高中医护理科学化水平和加快中医护理学科发展具有重要的意义。然而国外的卫生系统构架、医院工作模式、护士职责范围及工作内容等与我国有明显差别，将已开发的国外护理信息标准化成果直接用于我国显然比较困难。

　　“十二五”期间，中医临床护理信息标准化建设也应以护理电子病历为核心，开展相应标准规范的修订工作，建立标准化的电子病历数据库。然而对现有相关国内研究报告分析发现，我国护理电子病历存在各自为政、功能领域局限、单项功能不完善等问题，不同的模版设计使得护理电子病历的内容格式更加复杂多样。而且现阶段存在各医院信息系统的重复开发和人力、财力、物力资源大量浪费的现象，其主要原因是因为不同开发商所用的开发系统往往使用不同的编码及数据格式，不同信息系统缺乏统一的编码标准，许多信息系统因而相对孤立，以致数据只能在预设系统内共享与交换，使跨机构、跨系统的信息共享和汇总难以实现。因此，护理信息数据元的研究显得尤为重要，行业数据元标准的建立可以有效解决上述问题。

　　2、 数据元与护理信息数据元标准化

　　标准化是全面推进信息化的技术支撑和重要基础，是构成国家信息化的六个关键因素之一。运用标准化理论开展中医临床护理信息化研究，将信息化建设中涉及的大量标准和规范，按其内在联系进行系统的、有序的整理和规划，可以进一步明确标准化建设的工作重点，为中医临床护理信息化建设指明方向，提供切实的保障。“十二五”期间，中医临床护理信息标准化建设也应以护理电子病历为核心，开展相应标准规范的制修订工作，建立标准化的电子病历数据库。从临床护理信息数据元目录框架到临床护理信息数据元的提取和规范，再到临床护理信息数据元目录的形成，以及相应值域代码的编写是建立和完善中医临床护理信息标准体系的基本途径和方法。

　　数据元(Data Element) 是表示概念的一类数据，是由支持信息交换的一组数据元属性来描述其定义、标识、表示和允许值的数据单元，具有数据元名称、数据类型、数据元值等多个方面的不同属性，或者说数据元是一组可识别和可定义的数据基本单元。一般来说数据元由数据元的名称、属性、表示三部分组成，在一定语境下，通常用于构建一个语义正确、独立且无歧义的特定概念的信息单元。实际上数据元是信息化的一个中间产品，它是为最终数据建模与交换奠定基础的，是实现数字化医疗服务的重要资产。随着卫生信息化建设的发展，卫生信息数据元数量在不断增加，数据元标准化逐渐引起业界重视。近年来，卫生部统计信息中心组织本领域业务专家和企业技术专家编制并发布了我国居民健康档案数据元目录，这些都标志着医院信息使用范围的日益扩大。利用数据元来规范护理行业的基本数据，将能更好的架设多学科交叉研究护理的桥梁，它属于护理学科发展的基础性研究工作。

　　3、 中医临床护理信息数据元编制的基本思路

　　《中医临床护理信息元数据》标准研制属于《中医药信息数据元》标准研制工程的一个重要组成部分。

　　按照《卫生信息数据元目录》、《卫生信息数据元值域代码》等有关标准和规范的要求，结合中医临床护理信息化发展的实际情况，体现中医护理特色，编制《中医临床护理信息数据元》标准，包括中医临床护理信息数据元目录和中医临床护理信息数据元值域代码两部分，为中医护理电子病历工作的深入开展提供重要依据。因此，非常有必要按照《中医电子病历基本规范(试行) 》、《电子病历基本架构和数据标准(试行) 》等有关标准和规范的要求，结合中医药信息化发展的实际情况，体现中医药特色，编制临床诊断中医信息数据元值域代码，本阶段统一思想、统一方法和统一标准完成《中医临床护理信息数据元》标准研制项目组织工作，包括体系框架设计、工作方案拟定、人员培训安排等工作。下一阶段将开展中医临床护理信息数据元目录和中医临床护理信息数据元值域代码研究。包括: 研究中医临床护理信息数据，编制中医临床护理操作记录和护理评估与计划信息数据元目录、中医临床护理操作记录和护理评估与计划信息数据元值域代码文本草案。

　　本研究任务依据国家标准《数据元的规范与标准化》(GB/T18391) 制定，考核指标按如下标准要求:

　　(1) GB/T18391. 1—2002《数据元的规范与标准化框架》
　　(2) GB/T18391. 2—2000《数据元的分类》
　　(3) GB/T18391. 3—2001《数据元(类型) 的基本属性》
　　(4) GB/T18391. 4—2001《数据元定义的编写规则与指南》
　　(5) GB/T18391. 5—2001《数据元的命名和标识原则》

　　基本步骤是: 根据项目总体方案开展中医临床护理信息数据元标准研究，并在卫生信息数据元目录 17大类的基础上找准工作范围和目标，做好研究中医临床护理信息数据元标准体系框架设计，即建立中医临床护理信息数据元的标准分类体系，并具此研究、整理本专题所涉数据元，编制完成《中医临床护理信息数据元目录》，并依据该目录制定《中医临床护理信息数据元值域代码》。如图 1 所示。

　　具体技术路线图:

　　4、 结语

　　加强中医药信息化建设是目前我国中医药改革创新的重大部署，也是中医药走向现代化、标准化的必经阶段。近年来，随着中医药信息化发展步伐加快，中医临床护理信息化工作也得到重视与发展，中医临床护理信息数据元均以国家标准、卫生部及国家中医药管理局颁发的中医药信息化相关标准规范为依据，以中医药信息化发展需求为基础，重点涵盖生理监测、护理评估、护理诊断、计划与实施等临床业务所涉及的主要技术指标和数据项，它的研究将分期分批进行，逐步形成中医临床护理信息基础数据元标准体系，并将有效地规范全国中医临床护理信息基础数据的采集方法和精度。加强新形势下的中医护理信息工作研究，提高中医护理信息应用技术、解决中医护理服务和质量管理问题的能力，对提高中医护理科学化水平和加快中医护理学科发展具有重要的意义。大力推进中医护理信息化建设、构建中医临床护理信息标准体系将对信息技术在中医护理服务领域的应用、乃至整个中医护理信息化进程和中医护理领域的决策科学化产生深远影响。

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