3.3 讨论
3.3.1 患者一般资料的分析
研究对象中男性平均年龄（64.30±5.76）岁与女性平均年龄（64.68±5.40）岁相接近，且差异无统计学意义，说明脑卒中的发病以中、老年人为主；不同性别无明显发病趋势差异；年龄是发生该病干预无效的因素。有研究表明，近年来60~75 岁年龄段人群脑卒中现患率增长的幅度较大，说明该年龄段内脑卒中的发病率也同样增高[65].随年龄的增长，发生脑卒中的风险越高[7].患者患病病程主要在 1 年以内，对患者延续性护理需求调查显示，患者、家属或陪护人员对疾病的康复有强烈需求，可通过主动接受自我护理技巧培训等其它方式解决。患者入院次数反复，主要集中在 1~2 次入院，由于病情反复，心情焦躁，主动配合能力欠缺，需要医务人员耐心、细致的讲解，取得患者的信任。文化程度中高中及以下学历占大多数，说明受教育水平偏低，理解力、认知力、接受力均较弱，在延续性护理过程中需要加强基本健康常识的宣教，同时对脑卒中的危险因素进行告知。脑卒中在老年人群中高发，患者以退休为主，婚姻状况已婚多，离异、丧偶的少，社会支持系统较好。有研究表明，中国在一定时期内，还是以家庭养老为主，家属的关心与照料，对日后患者的康复起到积极的作用，同时社会支持系统相关人员也需要鼓励、指导及培训。在此次研究的住院患者疾病种类中，除患有脑卒中外，部分患者同时其他疾病，其中所占比例最多的是高血压和心脏病，说明患者自身存在诱发心脑血管疾病的高危因素，需要及时采取措施防治，降低患者脑卒中再次发病。
3.3.2 延续性护理服务对脑卒中患者血生化指标的影响
血生化指标异常是影响脑卒中患者预后的高危因素之一。本研究选取三项血生化指标（血脂四项、同型半胱氨酸、血尿酸）作为检测项目。
（1）血脂检测
血脂检测是反应血浆中脂质含量的重要指标，其水平主要取决于患者的生活因素，特别是饮食和营养。脂质代谢异常不仅是动脉粥样硬化主要的危险因素，也是诱发心脑血管疾病的危险因素之一。
本研究结果显示，对试验组患者入院48小时后实施有针对性的短期干预，出院后试验组采用延续性护理服务，出院后不同时间点重复测量方差分析轮廓图显示：随出院时间延长，低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇不同程度降低。高密度脂蛋白含量增加，且试验组较对照组改变幅度大。临床上总胆固醇和低密度脂蛋白增高，提示发生心脑血管疾病或心脑血管疾病再发危险性加大[66].一旦确诊为高脂血症，血胆固醇和甘油三酯下降比较困难，此时的观察指标不再上升保持恒定或稍有下降即为干预有效。有研究显示，血胆固醇每增加1mmol/l,缺血性卒中风险升高25%.高密度脂蛋白每增加1 mmol/l,脑卒中风险降低47%[66].
两组间血生化指标重复测量资料的方差分析结果显示：试验组和对照组间低密度脂蛋白、高密度脂蛋白重复测量差异均具有统计学意义，试验组和对照组各血生化指标均发生改变，试验组较对照组低密度脂蛋白不同程度降低、高密度脂蛋白不同程度升高。血脂四项的改变受出院时间改变和延续性护理共同影响，说明通过延续性护理可降低脑卒中患者出院后并发症的发生或再发风险。组内血脂四项指标变化均有意义，提示脑卒中出院后如果及时干预，患者血脂指标可发生改变。重复测量的方差分析交互作用显示，血脂检查中除甘油三酯外，其他三项指标重复测量差异有统计学意义。说明出院后有专业人员进行延续性护理，定时指导与监督，可以保证治疗、护理的连续性，降低脑卒中加重的高危因素，加强保护因素，减少脑卒中再发风险，降低并发症的发生，有利于患者身体情况的改善。
（2）同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）
同型半胱氨酸是人体缺乏叶酸和维生素B12的敏感实验室指标，是心脑血管疾病的独立危险因素之一。血清同型半胱酸增高可使脑卒中患病风险增加2-3倍[67-73].有研究显示：同型半胱氨酸每增高5umol/l,卒中风险增高59%,每降低3umol/l,卒中风险降低24%[74].试验组与对照组同型半胱氨酸含量在出院时、出院后1个月、6个月时的三次测量重复测量方差分析中差异有统计学意义，出院后试验组较对照组同型半胱氨酸降低，连续测量结果显示同型半胱氨酸受出院时间改变和延续性护理共同影响。有研究表明，同型半胱氨酸对大脑神经元和血管的损害可以诱发抑郁和痴呆，影响患者心理恢复，对脑卒中及相关疾病的恢复造成一定影响[75].高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸均是影响心脑血管疾病发作的关键项目，经过干预后试验组患者引起脑卒中的高危因素减少，保护因素作用增强，患者康复效果较好，疾病再发的机率降低，说明干预有效。
（3）血尿酸
血尿酸是体内核酸嘌呤代谢的终末产物，其含量直接受饮食影响，作为脑卒中康复治疗及护理中饮食调整检测指标，血尿酸比较敏感。本次研究显示，血尿酸数值始终在参考值范围内，出院半年后检测血尿酸值在理想范围内，说明经过专业医务人员持续采取干预措施，提高了患者的依从性，饮食管理有效，有助于脑卒中的后续治疗。
血生化三项指标均是受病情、饮食、不良生活习惯等影响的检测项目。生活中吸烟既增加血栓形成，同时诱发栓塞的风险[76].饮食中蔬菜、水果摄入量与卒中恢复期存在密切关联，呈负相关[77].有研究表明，含钾量高的食物对预防脑卒中发生有积极作用[78,79].血生化指标中，甘油三酯、胆固醇、血尿酸这三项生化指标直接和生活习惯、饮食习惯、持续用药等有关，而生活习惯、饮食习惯的改变是一个漫长的过程。组间比较时说明疾病宣教固然重要，更重要的是患者院后遵医的依从性，其依从性会随时间的延长而减低，间断用药是出院患者常见的错误行为。有研究显示，脑卒中患者干预最佳时期是患者出院后半年内[80].而本研究中试验组低密度脂蛋白、高密度脂蛋白以及同型半胱氨酸和血尿酸等指标管控较好，说明保证治疗的连续性，持续干预，可以减少其危险因素，预防再发脑卒中。只有通过继续干预、指导，讲解疾病的危害、用药的重要性，提高患者主观能动性，才能更好的配合医务人员完成康复期的治疗。由于延续护理服务的跟进，患者依从性在提高，各项指标在逐步恢复中，说明院后护理服务干预措施有效。
3.3.3 延续性护理服务对脑卒中患者血压的影响
血压是人生命体征中最重要的一项指标，血压长期处于较高水平，是发生脑血管疾病、预测疾病转归的重要指标之一。饮食不当可导致血压升高[81].同样，饮食控制也与血压控制有关。饮食中三高（高盐、高糖、高脂）均是产生高血压的危险因素。现代社会，人们注意饮食营养，但多年养成的饮食习惯短时间改变很困难，院后随访中不断督促、宣教，逐渐改变不良的饮食习惯，对血压的降低有间接作用。血压与脑卒中风险之间存在独立相关性[82].即使血压在正常范围内，血压值越高，卒中风险越大[83].重复测量方差分析轮廓图显示：随着出院时间延长，两组患者收缩压均不同程度下降，且试验组患者下降幅度大；舒张压总体下降，但程度不明显，对照组出院 1 个月较出院时舒张压轻微升高。可能由于脑卒中患者实际多为高血压、高脂血症患者。高血压是缺血性卒中可干预的危险因素[84].
血管在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致动脉硬化[7],血压升高多以舒张压升高为主，舒张压、收缩压降低不明显[7].有资料显示，舒张压增高与多发性腔隙性脑梗死的形成密切相关[7].说明控制血压，特别是舒张压有实际临床意义。经过 3 次重复方差分析，试验组和对照组比较，收缩压控制较好，舒张压测量值基本在正常范围内，说明血压受患者出院时间和延续性护理共同影响，考虑延长延续性护理时间效果可能会更好。
3.3.4 延续性护理服务对脑卒中患者生活自理能力评分的影响
生活自理能力（Barthel）指数评定表内容包括生活基本需要，如进食、洗澡、穿衣、修饰、大小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯等。肢体运动功能锻炼需要时间和循序渐进的锻炼，通过随访和康复治疗师的参与，患者自理能力得分明显较前提高，患者出院后在康复计划的指导下坚持正确的肢体功能锻炼，保证了肢体恢复的效果，出院后，两组患者自理能力均有不同程度的增加，试验组进步更大。重复测量方差分析显示： Barthel评分受患者出院时间和延续性护理共同影响。脑卒中患者一般在日常生活中缺乏运动，缺乏体力活动的患者再发生卒中风险明显增高。2008年美国一项研究表明，常常运动的人发生或死于卒中风险较平时不运动的人降低25%-30%[85].所以，鼓励康复期患者适当运动，对慢性病恢复阶段有帮助。同时，对于生活自理能力有轻度依赖的患者，肢体功能恢复是疾病康复最外显的表现，肢体运动功能恢复状况越好，越能改善患者心里抑郁状态，增加自信心，同时也带动家人情绪，减轻家庭、社会负担。
3.3.5 延续性护理服务对脑卒中患者满意度得分的影响
不同时间点重复测量方差分析轮廓图显示：随出院时间延长，试验组患者满意度逐步提升，对照组患者满意度逐步下降。重复测量方差分析显示：满意度得分受患者出院时间和延续性护理共同影响，与陈丽丽等的研究结果一致[86].其中试验组满意度的得分明显高于对照组，充分说明了延续性护理服务可以提高患者对医护工作者的满意度，减少医患间因缺乏沟通发生的误解，促进交流与理解。
延续性护理服务会为患者提供更多方便的机会了解疾病的预防、保健、康复及治疗知识，是患者出院后快速康复重返社会的有效途径。通过两组患者满意度得分组间、组内和交互作用的重复测量方差分析可以看出，延续性护理服务采取的干预措施有效。
3.3.6 延续性护理服务对脑卒中患者再次住院人数的影响及测算其预期产生的经济效益
（1） 延续性护理服务对脑卒中患者再次住院人数的影响
再次住院人数是衡量延续性护理服务的经济指标，也是为医疗卫生行政部门制定相关政策、措施等提供依据。两组半年内再次住院人数比较无统计学意义，出院12个月后两组比较，差异有统计学意义，试验组再入院人数少于对照组，与文林华、孙双玲等研究结果一致[87].
（2） 延续性护理服务对脑卒中患者预期产生的经济效益
目前医院住院患者80-90%是医保患者，医保支付比例占住院医疗总花费的60-70%,患者住院期间用于医疗自费部分的花销占到30-40%,每名患者需要3000-4000元。用于非医疗的花销包括家属的误工费、聘请雇工费用、交通费、营养费等，1名患者按住院天数中位数14天计算，花费数额至少上千元。通过延续护理服务，可以减少脑卒中患者再次住院次数或复诊次数，有效控制医疗费用支出，同时减轻患者家庭照顾和经济负担。通过延续性护理服务，即通过连续、规范的康复护理、治疗，使患者身体恢复时间变短，并发症出现机率降低，致残率下降，改善患者心理状态，增强自信心，提高生活质量。
公共医疗资源合理配置对经济均衡可持续发展有根本的促进作用。有数据显示，欧美发达国家政府对医疗卫生投入比重约占 10%左右，美国最高（约占 16%），发展中国家一般约占 6%-8%,中国约占 5%左右，缺口较大。通过延续护理服务，能部分扭转慢性疾病恢复期患者占用综合医院床位，影响床位周转率、医疗资源配置不合理的现状，将有限的医疗资源提供给有需要的患者，优化医疗资源，促进经济均衡发展。
本研究也存在一定的不足。首先，虽然入组前告知清楚，本着自愿的原则，但随访服务长达半年余，存在少量失访情况，发现失访及时填补入组患者。第二，由于资金和时间有限，现只能通过专人管理，数据录入电脑 EXCEL 中保存，未实现数据库和互联网的联接，随访软件未能建立与完善。最后，本研究课题分为两部分，第一部分是院后护理服务需要调查，第二部分进行干预措施的试验性研究，由于时间、资金有限，研究结果还需继续验证，后续工作将会陆续完成，最终通过基础数据指导临床工作。
通过本次研究可见，老年人各项服务的需求远远高于其他人，老年人的从医院--社区的医疗保健及康复护理成为人们关注的焦点。呼吁所有医疗网点建立老人健康档案，将医疗和养老信息连通。同时呼吁国家出台护理、医疗等可操作性强的准入标准或评价体系，保证医养结合的模式稳定运行。同时，呼吁国家积极推进社区医疗，社区医务人员应在慢性病患者的延续性治疗、康复中起到主要作用。 充分利用快速发展的互联网技术是当今社会医疗服务发展的方向。医院以不同形式的创新，通过为更多的患者提供新媒体医疗，医患互动，提升医院在社会的影响力。院后护理服务中的慢病管理是互联网未来发展的方向。所以，不断创新，结合新技术的助力，一定会为人类健康带来更多福音。
