咳嗽是呼吸道疾病的常见症状,在儿科门诊中咳嗽患儿非常多见,占门诊相当大的比例。在儿科,咳嗽反复发作持续四周以上者称为慢性咳嗽,其中上气道咳嗽综合征(UACS)是引起慢性咳嗽主要病因之一,上气道咳嗽综合征是指各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病所引起的慢性咳嗽;上气道咳嗽综合征的患儿多数存在鼻腔分泌物向咽部倒流,刺激咽喉甚至气管等处的黏膜咳嗽感受器而出现咳嗽,亦称为鼻后滴漏综合征,现分析2010 年 1 月-2011 年 1 月我院儿科门诊就诊的 60 例 UACS 患儿的临床资料,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
所有病例均为 2010 年 1 月-2011 年 1月我院儿科门诊病人,全部病例均以咳嗽反复发作为主要表现,并持续 4 周以上,且排除了咳嗽变异型哮喘、呼吸道感染、胃食管反流、气道异物、气道畸形等疾病所致的咳嗽。查体无明显呼吸道阳性体征,X 线胸片检查无异常。年龄 1.5~12 岁,男 38 例,女 22 例,随机分为两组,两组在年龄、病程、症状轻重程度上无明显差异。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照中华医学会儿科分会呼吸学组 2007 年12 月制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》。小儿上气道综合症临床特点及诊断线索:①慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;②检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着;③针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等有效;④鼻窦炎所致者,鼻窦 X 线平片或 CT 片可见相应改变。中医诊断参照国家中医管理局1994 年版《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》。
诊断方法详细询问病史:明确咳嗽发生的初始时间、持续时间、咳嗽加重及减轻的诱因、咳嗽较重的时间段及药物食物过敏史等;细致查体:仔细检查患儿鼻腔、副鼻窦、咽喉、心肺等部位;完善辅助检查:X 线副鼻窦瓦氏位片、胸部正位片,儿科过敏原检测、结核菌素试验、肺炎支原体衣原体抗体、肺功能检查,24h 食管 pH 值测定,必要时给纤维支气管镜、胸部及副鼻窦 CT 检查以排除其他疾病,从而明确小儿上气道综合症的临床诊断。
1.3 排除标准
①治疗过程出现各种呼吸道感染的患儿;②家长或患儿用药不规范、治疗不配合者;③同时存在有其他原因引起慢性咳嗽的患儿。
1.4 治疗方法
诊断明确的患儿随机分为治疗组与对照组,其中治疗组 30例,对照组 30 例。
治疗组:自拟鱼腥黄芩汤为基本方:鱼腥草 15g,黄芩10g,败酱草 10g,蜜百部 10g,麦冬 10g,蜜款冬花 6g,木蝴蝶 6g,苍耳子 6g,辛夷 6g,甘草 3g,浙贝母 6g,射干6g,蜜麻黄 5g。鼻塞流清涕、苔薄白或白腻者加细辛 1~3g,旋复花 10g;涕黄稠或有黄痰、舌苔黄腻者加瓜蒌 10g,前胡 10g;口渴、口干、咽燥、舌红少苔者加玄参 10g,北沙参 10g;平素易感体虚者加黄芪 15g,白术 10g。免煎中药(广州一方制药),每日 1 剂,每剂开水冲 100mL,分 2~3次服,疗程 14d。
对照组:酮替芬(海南制药厂有限公司制药一厂,0.25~0.5mg/次,2 次/d 口服)、顺尔宁(孟鲁司特钠咀嚼片)6~14岁 1 次/d,1 片/次(5mg)。2~5 岁 1 次/d,1 片/次(4mg)。疗程 14d。要求两组患儿均于用药第 7d 及第 14d 复诊,以观察疗效。
2 疗效观察
2.1 疗效判定标准
小儿上气道综合症目前尚无统一疗效标准,参照《中药新药临床研究指导原则》自拟疗效标准,以咳嗽缓解情况为观察指标判断临床疗效。临床控制:治疗后咳嗽缓解;显效:治疗后咳嗽显着改善,咳嗽消失在 2/3 以上;有效:治疗后咳嗽较前减轻,咳嗽消失在 1/3 以上;无效:经治疗后,咳嗽无明显改善,咳嗽消失少于 1/3 或加重。
2.2 咳嗽量化积分标准
以数值来表示咳嗽的严重程度,使咳嗽的轻重程度更形象,便于量化分析。0 分为正常人,无咳嗽;1 分为轻度咳嗽,白天间断咳嗽,但不影响正常生活;2 分为中度咳嗽,症状介于轻度和重度之间(白天咳嗽剧烈,夜间咳嗽较轻);3 分为重度咳嗽,白天夜间均频繁咳嗽,影响生活及睡眠。
2.3 结果
2.3.1 咳嗽症状积分治疗前两组比较(t 值=0.24,P>0.1)无差异,治疗组自身前后比较(t 值=9.42,P<0.01),有显着性差异,对照组自身前后比较((t 值=5.54,P<0.01),有显着差异,治疗两周后治疗组与对照组比较(t 值=3.18,P<0.01),有显着性差异,治疗组疗效优于对照组,见表 1。【表1】
2.3.2 两组总疗效比较按疗效评定标准进行评定,控显率计算公式为:[(临床控制+显效)/组样本数]×100%,总有效率计算公式为:[(临床控制+显效+有效)/组样本数]×100%,两组疗效经 x2检验,结果表明两组控显率比较有显着意义(x2=7.5,P<0.01),总有效率比较有统计学意义(x2=4.04,P<0.05),治疗组疗效优于对照组,见表 2。【表2】
2.3.3 不良反应治疗初期,对照组 6 例出现乏力、嗜睡等不良反应,未经特殊处理自行缓解;治疗组无不良反应发生。安全性指标观察,两组经血液分析、尿液分析、大便常规、肝功能、肾功能及心电图检查均未发现异常。
3 典型病例
患者甲,女,5 岁,2010 年 5 月 10 日初诊。反复咳嗽 1月余,咳嗽呈阵发性,白天较夜间频繁,咳吐少量白色黏痰,时有清嗓、鼻塞、流黄涕,服用小儿酚黄那敏颗粒、酮替芬及多种头孢类抗生素治疗 20 余天未见缓解,近两年有过敏性鼻炎史。查体舌质红苔薄黄,脉浮数,双侧鼻腔有少量黄白色脓性分泌物,各鼻窦区无明显压痛,咽部充血,咽后壁可见淋巴滤泡增生,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,血常规及 X 线胸片未见异常,肺功能正常。中医辨证风热犯肺,肺失宣降,治宜疏风通窍,化痰止咳,用鱼腥草黄芩汤加减:鱼腥草 15g,黄芩 10g,败酱草 10g,蜜百部 10g,麦冬 10g,蜜款冬花 6g,木蝴蝶 6g,苍耳子 6g,辛夷 6g,甘草 3g,浙贝母 6g,射干6g,蜜麻黄 5g,瓜蒌 10g,前胡 10g。7 剂,1 剂/d 开水冲泡100mL,分早晚 2 次温服。服药期间,忌食辛辣鱼腥刺激性食物。7d 后复诊,患儿咳嗽明显减轻,咳痰减少且较前易咳出,但汗出较多,舌淡苔薄白,脉弱,原方加黄芪 15g,白术 10g,再服 7 剂后症状消失。
4 讨 论
上气道咳嗽综合征以反复咳嗽为主要临床表现,病程长,咳嗽频繁,严重影响患儿的身心健康。对于此类病症西医目前多用第一代抗组胺药和血管减充血剂来治疗,常用药物有:酮替芬、顺尔宁、氯麻滴鼻液等,但效果欠佳,且有乏力、嗜睡、口干等不良反应。中医认为小儿为纯阳之体,易于化热,上气道咳嗽综合征患儿病程较长,病久郁而化热,故多见热像或寒热错杂,中医辨证多属风热犯肺或肺热壅盛而致肺窍不利,应以疏风清热、宣肺通窍为治疗原则。鱼腥草黄芩汤的设计从中医辨证和西医辨病角度出发,鱼腥草、黄芩清热泻火为君,辛夷、苍耳子、麻黄疏风通窍,射干、木蝴蝶、麦冬利咽,浙贝母、款冬花、百部化痰止咳,共为臣药,生甘草解毒利咽调和诸药为佐使药,共奏清肺、通窍、化痰止咳之效。现代药理研究显示:黄芩有明显的抗炎作用,其抗炎作用与抑制炎性介质的生成和释放有关,可以不同程度的抑制前列腺素 E 和白三烯的生成,从而减轻炎性介质扩张血管、增加毛细血管通透性及白细胞的趋化作用,并具有抗免疫反应作用,尤其对 I 型变态反应作用显着;鱼腥草有抗炎、抗过敏作用;辛夷有拮抗组胺,降低炎症组织的毛细血管通透性,减轻充血、水肿等炎性反应之作用,可收缩鼻黏膜血管、抗过敏,有效对抗过敏性鼻炎所致的鼻痒、喷嚏、流涕等症状;苍耳子对速发型过敏反应具有抑制作用,恰中上气道咳嗽综合征之病机。治疗效果理想,未见不良反应,值得推广应用。
参考文献:
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