推、揉、捏手法治疗小儿外感风寒型咳嗽疗效观察

　　咳嗽是 6 岁以下儿童的常见病、多发病，尤其在冬、春季节或季节交替、温度变化无常之时更易发病。该病相当于西医学的急性气管炎范畴。众多医者研究调查发现，小儿呼吸系统疾病在众多儿科疾病中排名首位，尤其在门诊，就诊患儿的病例数达到全部病例的 80%以上[1-3].其中小儿支气管炎患儿的数量无论是门诊还是病房均排名前三。李小荣[4]指出，外感咳嗽在儿科常见病中的发病率排名第一。目前，西医对该病的治疗方法主要采取抗生素、祛痰、止咳等综合治疗，而小儿咳嗽大部分的致病因素为病毒感染，大量应用抗生素产生的耐药菌株影响咳嗽的疗效，也会损伤患儿的脾胃功能，甚至影响其肝肾功能的代谢。另一方面，小儿生理功能发育未全，易产生不良反应，严重者可造成患儿二重感染，治疗效果不显著。据 2006~2007 年卫生部调查结果显示，全国患儿接受抗生素治疗率高达 74%[5].更有某些医生不严格辨证分析，盲目使用各种止咳化痰药，见咳止咳，反而加重病情[6].中医治疗咳嗽方法众多，中药治疗方面，王欣等[7]运用杏苏散加味治疗儿童外感风寒咳嗽，总有效率为 93.33%;欧秀梅[8]采用止嗽散加减治疗小儿外感风寒咳嗽，总有效率为 97.80%.虽然中药治疗小儿外感咳嗽在临床上取得一定疗效，但中药味苦，患儿难以接受。作者近年来采取推、揉、捏等手法结合为主治疗小儿外感风寒型咳嗽，取得满意疗效。现总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　1.1.1 一般资料 选择 2013 年 1 月至 2014 年 9 月安徽中医药大学第一附属医院小儿推拿科门诊就诊的外感风寒型咳嗽患儿 70 例。按患儿就诊先后顺序，随机分为治疗组及对照组各 35 例。治疗组中男 19 例，女 16 例；年龄 5 个月至 6 岁，平均（31.29±20.65）个月；病程 1~27 d, 平均 （7.49±6.88）d.对照组 中男 18 例，女 17 例；年龄 5 个月至 6 岁，平均（41.20±21.08）个月；病程 2~28 d,平均（8.51±8.12）d.两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.1.2 病例选择标准

　　1.1.2.1 中医诊断标准 参照汪受传[9]主编的《中医儿科学》拟定。（1）发病季节：多因气候变化无常而发病，常见于冬、春季。（2）发病特点：以咳嗽为主要临床症状；病前多有感冒病史；肺部听诊可见呼吸音粗或闻及啰音。（3）相关检查：血常规检查白细胞总数正常或偏低提示病毒感染，白细胞总数及中性粒细胞增高提示细菌感染。（4）影像学检查：胸部 X 线片正常，或见肺纹理增粗，肺门阴影增深。

　　1.1.2.2 证候诊断 风寒袭肺证者咳嗽伴咽痒，痰色白，质清稀，鼻塞，流清涕，恶寒，无汗，发热，头痛。苔薄白，脉浮紧， 指纹浮红。

　　1.1.3 纳入和排除标准

　　1.1.3.1 纳入标准 （1）符合上述中医外感咳嗽风寒型的症状、体征的诊断标准，实验室检查及影像学检查可作为参考；（2）年龄在 6 岁以内；（3）病程不超过 1 个月；（4）患儿家长签署知情同意书。

　　1.1.3.2 排除标准 （1）不符合上述诊断标准和纳入标准者；（2）已接受其他相关治疗，影响本研究的效应指标观测者；（3）中断治疗，无法观测本研究的效应指标者。

　　1.1.3.3 脱落标准 （1）不能坚持推拿治疗者 ;出现严重不良事件者。（2）临床试验中出现严重的其他并发疾病者；未严格按照试验方案进行研究者。（3）试验中自行退出者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗组推拿方法

　　1.2.1.1 推拿处方 （1）起式 :推天门 300 次 ;（2）基本方：推坎宫 300 次，推肺经 500 次，揉天突 500 次，揉膻中 500 次，捏脊 5~8 次；（3） 收式：闭天门。

　　1.2.1.2 随症加减 （1）恶寒重者，加揉黄蜂入洞 100 次、推三关 200 次，外劳宫 100 次；（2）发热重者，加清天河水 200 次、退六腑 100 次；（3）痰多者，加肃肺法 3~5 次，搓摩胁肋 3~5 次；（4）有干性啰音者，加揉小横纹100 次；（5）有湿性啰音者，加揉掌小横纹 100 次。

　　1.2.1.3 推拿疗程 每天 1 次，每次约 15 min,5 d 为 1 个疗程。

　　1.2.1.4 推拿介质 医用白凡士林或滑石粉。

　　1.2.2 对照组中药内服法

　　1.2.2.1 选用小儿肺咳颗粒（天圣制药集团股份有限公司，3 g×12 袋/盒）。

　　1.2.2.2 药物组成 人参、茯苓、白术、陈皮、鸡内金、酒大黄、鳖甲、地骨皮、北沙参、炙甘草、青蒿、麦冬、桂枝、干姜、淡附片、瓜蒌、款冬花、紫苑、桑白皮、胆南星、黄芪、枸杞子、蔗糖。

　　1.2.2.3 用法用量 开水冲服 .1 岁以下每次 2 g （2/3袋）；1~4 岁每次 3 g（1 袋）；5~6 岁每次 6 g（2 袋）。

　　1.2.2.4 药物疗程 每天 3 次，5 d 为 1 个疗程。

　　1.2.3 疗效标准及评价方法

　　1.2.3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局医政司主编的《24 个专业 105 个病种中医诊疗方案》拟定疗效标准。

　　（1）痊愈：咳嗽、咳痰等临床症状及肺部体征消失，体温正常，其他症状基本消失，积分减少（n）>95%.

　　（2）显效：咳嗽、咳痰等临床症状及肺部体征明显好转，体温正常， 其他症状基本消失或好转，n>70%~95%.

　　（3）有效：咳嗽、咳痰等临床症状及肺部体征好转，其他症状基本消失或好转，n>30%~70%.（4）无效：咳嗽、咳痰等临床症状及肺部体征无明显变化甚至加重，其他症状无改善或加重，n≤30%.总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

　　1.2.3.2 评价方法 参照国家中医药管理局医政司主编的《24 个专业 105 个病种中医诊疗方案》[10]拟定评价标准：主要从症状、体征上进行评价，相关实验室检查及影像学检查结果作为参考。患儿主症为咳嗽、咳痰及肺部听诊，由轻至重分为 4 级，对应的评分标准分别为0、2、4、6 分；次症为鼻塞不通、鼻流清涕、恶寒、咽部红、舌苔薄白、脉浮紧、指纹浮红，分为无、有 2 级，对应的分数为 0、1 分。患儿每项主症、次症得分相加统计得出总积分，治疗前后各评价 1 次，最终计算出患儿的疗效结果。治疗前后应由同一人进行疗效评价。

　　1.3 统计学处理 应用 SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以 x±s 表示，组间比较采用独立样本 t检验或非参数秩和检验；计数资料采用频数或构成比描述，组间比较采用 χ2检验，检验水准 α=0.05,P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　经过 1 个疗程的治疗，治疗组的总有效率为 97.14%,对照组为 82.86%,两组比较，差异有统计学意义（χ2=3.968,P=0.046）。见表 1.

　　3 讨 论

　　3.1 病因病机 小儿咳嗽发病的原因 ,早在 《素问·咳论篇》即有阐述，无论是外邪袭肺，或是他脏病变累及肺部，均可影响肺的基本功能---宣发及肃降，导致患儿咳嗽：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”.《活幼心书·咳嗽》云：“咳嗽者，固有数类……初中时未有不因感冒而伤于肺。”明确指出咳嗽多是由外感所致。《景岳全书》提出：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”这与来晓娟等[11]结合现代医学与临床观察得出的结论一致，即风寒是引起外感咳嗽的主要原因。外感咳嗽的病位在肺，主要病机为肺失宣肃。风为百病之长，与寒邪相合侵袭患儿口鼻或皮毛，寒性主收引，肺气壅遏，宣发及清肃功能失常，则痰液滋生，阻塞气道，肺气出入受限，发为咳嗽。若日久迁延不愈，肺气虚损，正气虚弱，则转化为内伤咳嗽。

　　3.2 小儿推拿组方 风寒咳嗽因风寒之邪侵袭人体而致病，病变性质属于表证、实证，因此，在治疗上以祛风、散寒、宣肺、止咳为总则。本手法处方总结众人经验，体现以下配伍特点：（1）开关配穴，手法处方中以推天门（又名开天门）和闭天门作为小儿推拿治疗的起式和收式，属于小儿推拿特定的开关配穴。刘氏小儿推拿法中形象地比喻开窍为进入房间的 “开门”, 关窍则如出门后的“关门”,开关相配，可促使人机体内外相连，施于患儿体表的推拿穴位手法才可以达到临床疗效[12].在治疗初始应用推天门，可集中小儿注意力、开启穴位、激活人体气血、调和阴阳，以达阴平阳秘。借现代医学观点来看，可提高人体内在自身免疫系统的抗病能力，从而恢复健康。在治疗结束后应用闭天门，可升提气血，并使治疗信息相对独立，以加强疗效。这一开一关体现了小儿推拿的特殊与取穴的完整性。（2）效验配穴，推天门、推坎宫同属头面四大手法，可调阴阳、祛风邪、通鼻窍。推肺经可治一切外感病症，有调理肺卫、祛风散邪、宣肺止咳化痰之功；膻中为八会穴之气会，揉之可理气开胸，化痰止咳。二者相合而用，可治小儿呼吸系统疾病。肃肺法与搓摩胁肋，二者施术部位分别在患儿的前胸、后背及胸廓两侧，具有明显的近治作用，合而用之，化痰效果显著。（3）反佐配穴，推三关可温里散寒，补益气血；而退六腑则可通腑泄热。这 2 个穴位定位相对（分别位于前臂的尺、桡侧），功效上亦相对（前者主治一切虚证、寒症，后者主治一切里实热症）， 临床上将两者合而用之，可起到相互制约的作用，以防止寒热调整太过，最终达到寒热平调的目的。（4）善用效穴，有干性啰音者加用效穴小横纹，以化积、退热、消胀。有湿性啰音者加用效穴掌小横纹，可清热散结，宽胸宣肺，化痰止咳。此外，揉天突可理气、利咽、止咳、化痰，亦能通过局部穴位刺激引起人体的呕吐反射，促使痰液排出体外，达到祛邪效果。捏脊作为常用的小儿保健穴位，可扶正祛邪，培本固元，从而激发患儿免疫系统，提高自身抗病能力。《黄帝内经》云：“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”.黄蜂入洞、揉外劳宫，可祛风邪、解肌表、散外寒、温里阳；清天河水可清热解表，治一切热症。诸法共用，起到宣肺散寒，止咳化痰之效。

　　总之，推拿疗法是医者根据患儿病情，注重整体观念，运用辨证施治，选取相应穴位，采取特定手法，来治疗小儿咳嗽的一种外治法。此法具有无痛苦、无毒性反应的优点，小儿推拿本身为外治法，其对人体具有一种良性的、有序的、双向调节的刺激，但又同样具有温清和补泻之效，推拿之法，方便效宏，比针药更适合小儿。

　　如此突出的优势正逐渐被更多的患儿及家长认同。纵观此推拿手法处方，既重视小儿推拿穴位的配伍应用，如开关配穴，效验配穴，反佐配穴等，又重视经验效穴的应用，整方取穴少，手法快，操作时间短，既为广大医务工作者提供治疗依据，又为广大推拿爱好者提供学习途径。作者运用此法治疗小儿外感咳嗽疗效满意，应大力推广，弘扬中华传统疗法，使更多的患儿得益。

　　参考文献

　　[1] 刘丽华，陈兰，樊启红。 我院儿科住院病人疾病谱 20 年变迁分析[J].长江大学学报：自然科学版，2011,8（12）：180-182.

　　[2] 赵春梅。 西宁地区综合医院儿科门诊疾病谱分析[J]. 中国社区医师：医学专业，2011（12）：126-127.

　　[3] 樊琳。 9600 例儿科急诊患儿疾病谱和临床特征分析[J]. 中国初级卫生保健，2014,28（6）：63-64.

　　[4] 李小荣。 小儿外感咳嗽的临证体会[J]. 河南中医，2006,26（10）：37.

　　[5] 姚勇志，王力宁。 小儿特禀质咳嗽的中医证治规律研究探讨[J]. 中医儿科杂志，2014,10（4）：12-14.

　　[6] 严剑 ,沈选彬 ,刘卫华。 中西医结合治疗小儿咳嗽的对照研究[J]. 医学信息，2013,26（5）：354.

　　[7] 王欣 ,张明霞 ,王建平。 杏苏散加减治疗儿童外感咳嗽 180 例[J]. 中医研究，2010,23（4）：42-43.

　　[8] 欧秀梅。 止嗽散加减治疗小儿外感咳嗽 40 例[J]. 中医儿科杂志，2008,4（3）：20-21.