儿童常见过敏性疾病临床特点与治则治法

　　近30年来，随着感染性疾病的控制和工业化社会的发展，过敏性疾病的患病率在全球范围内迅速攀升，并已成为儿童最常见的疾病[1].国家级名老中医、中西医结合儿科专家温振英教授几十年来一直致力于儿童过敏性疾病的临床研究，拥有丰富的诊疗经验和卓越的临床疗效。现将温老对儿科常见过敏性疾病的认识及治疗用药特点介绍如下，以供参考。

　　1 儿童常见过敏性疾病临床特点

　　温老认为，呼吸系统、消化系统和皮肤黏膜过敏症状是儿童过敏性疾病最常见的临床表现，其中呼吸系统常见的过敏性疾病主要为过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、支气管哮喘，消化系统主要表现为胃肠道食物过敏（如食物过敏性胃肠病），皮肤黏膜常见为湿疹、荨麻疹、药疹和过敏性结膜炎。对上述临床常见的儿童过敏性疾病，应把握以下鉴别要点。

　　1.1 过敏性鼻炎过敏性鼻炎是儿童最常见的过敏性疾病，临床表现为突遇冷、热、潮湿、雾霾空气或闻到异味、粉尘、化学气味，出现喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，甚则鼻咽作痒、呛咳。而感冒症状尽管也表现为喷嚏、鼻塞、流水样鼻涕、咳嗽、咽干、咽痒等，但温老认为既受病毒感染而发病，则多伴有发热，若无合并症，其症状会在几日内自行缓解消退。而过敏性鼻炎一般不伴发热，在长期接触过敏原（如尘螨）的情况下，过敏性鼻炎还具有常年发病的特点，因花粉引发的过敏性鼻炎则有季节性发作的特点。

　　1.2 过敏性鼻窦炎过敏性鼻窦炎是鼻窦的变态反应性炎症，常与过敏性鼻炎伴同发生。临床主要症状是鼻漏和鼻塞，鼻漏一般量多，呈浆液性或浆液黏液性；鼻窦腔分泌物还可通过鼻后孔向咽部倒流，刺激咽后部咳嗽反射感受器而引发咳嗽，其特点是咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽及咽后壁黏液附着感[2],胸部 X 光片检查无明显异常，临床上结合耳鼻喉科相关检查，可与支气管炎及咽炎相鉴别。

　　1.3 支气管哮喘温老认为，儿童支气管哮喘常易被误诊的原因在于：①症状常常仅表现为反复发作的咳嗽，无典型哮喘症状；②继发于呼吸道病毒感染之后，因对病毒毒素过敏而引发的哮喘，常易被误诊为喘息性支气管炎。对此，温老提出，过敏性支气管哮喘发作具有昼轻夜重或夜发日休的特点，即当患儿有持续咳嗽发作，特别夜间发作，且反复多次时，应考虑过敏性支气管哮喘的可能。

　　1.4 过敏性结膜炎过敏性结膜炎常同时伴过敏性鼻炎，故有“间歇性”和“持续性”之分，表现为单侧或双侧眼睑红肿、眼结膜弥漫性充血，眼部流泪、发痒、羞明，一日内时轻时重。临床上部分患儿可同时合并睑板腺囊肿或麦粒肿。

　　1.5 变态反应性皮肤病临床常见荨麻疹、药疹、接触性皮炎、湿疹、特应性皮炎等。药疹可有多种表现，如皮肤固定性红斑、猩红热样红斑、麻疹样红斑、多形红斑、大疱性表皮结节红斑等，诊治时应详问患儿有无药物过敏史及个人或家族过敏史，全面分析，仔细鉴别，切不可草率将药疹所致猩红热样红斑或麻疹样红斑诊断为猩红热或麻疹。

　　1.6 食物过敏性胃肠病温老指出，食物致敏引发的消化道症状特点是：患儿可在接触有关食物后数分钟至数十分钟内出现便溏、腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状，可有里急后重感，也可便出少量黏液及鲜血，因此，常常被误诊为胃炎、胃溃疡、肠炎或痢疾。鉴别要点是食物致敏引起的消化道反应有发病突然、消失迅速、呈阵发性发作特点，多兼有局部或周身瘙痒的症状，不伴有全身中毒症状，而且只要不进食同类过敏性食物，症状可不治自愈。此外，少数患儿表现为便秘，其特点是：患儿多有呼吸道或皮肤过敏史，大便不干，或初干后溏。

　　2 病因病机

　　温老认为，过敏性疾病与患者自身的过敏体质有密切的关系，而过敏体质的形成既与先天遗传（肾）有关，又受后天饮食（脾主运化）和环境气候（肺主防御）的影响。结合临床长期观察，温老认为过敏体质中医辨证属阴虚型体质。尽管过敏性疾病涉及面广，临床表现千变万化，但究其病因，总以阴虚为本，风动为标。阴液亏虚，水不涵木，则致肝风内动，风邪内伏；一旦感受外风（如外邪及吸入、食入、皮肤接触的各种过敏原），则内外风相合而发病。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，阴虚肺燥，风邪内伏，复感外风（各种体外致敏原），引动内风，内外风相合客于鼻窍，则致过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎；肺气壅塞，气机升降不利，则引发支气管哮喘；肺外合皮毛，阴虚肺燥，风邪内伏，触遇外风，发于肌肤则致荨麻疹、湿疹、药疹、特应性皮炎等；发于胃肠黏膜，则致脾胃失和，运化不利而引发胃肠道过敏症状；发于眼结膜则致过敏性结膜炎。

　　3 治则治法

　　温老认为，过敏性疾病虽然临床表现各异，但总以阴虚风动为本，正如清代医家邹润安《本经疏证》谓：“如六淫七情一有以伤其阴，则阳孤无以行其化，淫而为风。”据此，温老自拟养阴益气抗敏煎作为治疗各类过敏性疾病的基础方：黄芪 30 g,黄精 20 g,蒺藜 l0 g,乌梅 10 g,诃子 10 g,防风 10 g,五味子 10 g,石菖蒲 10 g,百合 15 g.全方体现出温老治疗过敏性疾病的以下两大思路。

　　3.1 祛风养阴抗过敏温老指出，从风的特性看，风为百病之长，寒、热、湿诸邪多依附于风而侵犯人体，风性善行而数变，过敏性疾病从内外风相合而发病，到临床表现出时发时1何种过敏性疾病，均应以祛风、养阴、抗过敏为治疗总纲。《本经疏证》亦提出“阴之竭者濡之”,“必得雨而风乃息”.方中防风、蒺藜可散体内外之风；乌梅、五味子、诃子、百合有养阴润肺之功。现代药理研究显示，防风、蒺藜可显着对抗过敏介质组胺引起的过敏反应[3],炙诃子对乙酰胆碱诱发的气管平滑肌收缩有明显抑制作用[4],乌梅对豚鼠的蛋白质过敏性及组织胺休克具有对抗作用[5].温老认为，五窍分属五脏，过敏原正是通过人体孔窍，分别从呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜进入体内而致病。《神农本草经》载石菖蒲能“补五脏，开九窍”,方中应用石菖蒲，正好取其芳香开窍、固护五脏之功。现代药理研究显示，石菖蒲挥发油的主要成分α-细辛醚能对抗组胺、乙酰胆碱，缓解支气管痉挛，起到平喘作用，对咳嗽中枢也有较强的抑制作用；还可促使分泌物增加，使浓痰变稀，降低痰液黏滞，易于咳出；此外还有类似氨茶碱松弛支气管平滑肌的作用[6].

　　3.2 扶正益气调免疫过敏性体质以阴虚为本，但阴虚日久，反复发病，必致气阴两虚。有学者指出，过敏性疾病的发生是机体受禀赋遗传和外界因子共同作用的结果，临床表现为生理功能低下、内环境紊乱和调适性调节能力失衡的状态[7].温老认为，黄芪能补全身五脏之气，与防风相配，取“玉屏风散”之意，既能疏散外邪，又可固护卫气，提高人体免疫功能。此外，黄芪还可提毒排脓、化腐生肌，具有修复受损组织的功效；黄精补中益气、健脾润肺、养阴益精，与黄芪相配，气阴双补，共同调节人体免疫功能。

　　在上方的基础上：①治疗过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎，如见流涕多、鼻塞重，可酌加白芷、益智仁通窍消肿，根据多年经验，温老认为益智仁治疗过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎具有减少分泌的作用。②治疗支气管哮喘急性发作，可酌加细辛、白果、紫苏梗、紫菀、沙参以平喘止咳、养阴润肺。③治疗食物过敏性胃肠病症见便溏、腹泻，可加党参、陈皮；若阴虚便秘，则只宜调理饮食，嘱患儿适当多食富含粗纤维食物，不宜用消导攻下类之品，以免加重阴虚。④治疗过敏性皮肤病和过敏性结膜炎，可酌加醋柴胡、白鲜皮、地肤子、牡丹皮，以散风止痒、清热凉血。

　　4 典型病例

　　4.1 过敏性鼻窦炎合并湿疹案例 1:患儿，男，9 岁，2013 年 10 月 7 日初诊。

　　鼻塞、全身起皮疹 2 月余。今年入秋以来无明显诱因晨起及夜卧时鼻塞严重，嗅觉减退，晨起喷嚏不断、流大量清涕，四肢及颈后皮肤起皮疹，瘙痒明显，平日偶咳，纳少，大便干燥。查体：四肢皮肤散发淡红色丘疹，大小如粟米，上有血痂抓痕，颈后部丘疹融合成片，基底淡红，表皮干燥增厚起屑。面色？白，气池黯，口唇嫩红，舌淡红嫰，苔白，脉细。辨证：阴虚肺燥，邪客鼻窍，血分郁热，发于肌肤。治法：养阴祛风、凉血通窍。

　　方以养阴益气抗敏煎加减：防风 10 g,醋柴胡 10 g,蒺藜 6 g,石菖蒲 6 g,乌梅 10 g,五味子 10 g,诃子 6 g,益智仁 10 g,牡丹皮 10 g,白鲜皮 10 g,黄精 15 g,百合 15 g.每日 1 剂，水煎服。服 7 剂后鼻塞好转，颈后及四肢皮疹明显消退，未再新发，但仍晨起喷嚏，流涕较多。守方加减继服 14 剂后，晨起喷嚏、流涕已止，鼻塞明显好转，嗅觉恢复，食欲好转，大便通畅不干燥，四肢及颈部皮疹全部消退，表皮光滑，面色转荣。

　　4.2 支气管哮喘案例 2:患儿，女，5 岁，2014 年 7 月 8 日初诊。近2 年来反复出现咳嗽、喘促。平素易感冒，感冒及活动后咳嗽加重，外院诊断为“支气管哮喘”,曾予“辅舒酮”“顺尔宁”治疗，仍间断咳嗽，白天夜间均咳，近 1个月咳喘先后发作 4 次，伴纳差食少，时有流涕，大便正常。既往有过敏性鼻炎病史。面色？白，气池黯，舌淡红嫩，苔白厚，脉细。辨证：阴虚肺燥，风邪内伏，邪客肺窍，肺气不利。治法：养阴益气、祛风止喘。方以养阴益气抗敏煎加减：防风 10 g,醋柴胡 10 g,蒺藜 9 g,石菖蒲 6 g,乌梅 10 g,五味子 10 g,诃子 6 g,白果 6 g,紫菀 10 g,紫苏梗 10 g,黄精 15 g,百合 15 g,黄芪 15 g,陈皮 10 g.每日 1 剂，水煎服。服药 2 周后，咳轻喘止，夜间未再咳嗽。守方加减继续治疗 1 个月，咳喘未再发作，食纳转佳，面色转荣。

　　4.3 过敏性胃肠炎引起腹泻案例 3:患儿，男，2 岁，2012 年 1 月 10 日初诊。

　　患儿 1 周前食美国红提后出现呕吐、腹泻，无发热，外院查大便常规无异常，予以“妈咪爱”“思密达”等药口服，呕吐止，但近 1 周大便仍每日 5~6 次，纳差食少。既往有湿疹病史。现面色萎黄，口唇淡红嫰，舌淡嫩，苔少薄白，脉细。辨证：阴虚体质，感受风邪，脾胃不和，发为腹泻。治以养阴祛风、健脾和胃。方以养阴益气抗敏煎加减：防风 10 g,石菖蒲 6 g,乌梅 10 g,五味子 10 g,诃子 6 g,黄精 12 g,麸炒白术 10 g,茯苓 15 g,炒白扁豆10 g,麸炒薏苡仁10 g,炒麦芽10 g,陈皮 10 g.每日 1 剂，水煎，少量频服。服 5 剂后，患儿腹痛、腹泻止，大便已成形、日 1~2 次，食纳转佳。

　　5 小结

　　温老认为，尽管过敏性疾病临床症状复杂，常同时涉及多个脏腑，但小儿脏腑娇嫩，形气未充，如一味地按脏腑归经选药治疗，势必导致药味过多，患儿脾胃难以承受。故药少力专、一专多能、顾护脾胃一直是温老的用药原则。在此基础上选择既符合中医辨证治疗规律，又被现代药理学证实具有对抗多种病原微生物、抗过敏、增强免疫的中药，是温老治疗儿童过敏性疾病的用药特点。

　　总之，过敏性疾病临床表现各异，病情错综复杂，温老认为，万变不离其宗，只要抓住阴虚为本、风动为标的病机，以养阴祛风、益气扶正为治疗纲领，即可执简驭繁，以不变应万变。

　　参考文献：

　　[1] 雨果·范·贝弗。小儿过敏性疾病[M].阮标，张铁松，译。上海：上海世界图书出版公司，2013:1.
　　[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志杂志》编辑委员会。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）[J].中华儿科杂志，2008,46（2）：104-107.
　　[3] 陈子珺，李庆生，淤泽溥，等。防风与蒺藜抗过敏作用的实验研究[J].云南中医中药杂志，2003,24（4）：30-32.
　　[4] 庞锦江，郑天珍，张小郁，等。生、炙诃子对支气管平滑肌收缩活动的影响[J].中药材，2001,24（2）：121-126.
　　[5] 沈红梅。乌梅的化学药理及临床研究进展[J].中成药，1993,15（7）：35-38.
　　[6] 王睿，费洪新，李晓明，等。石菖蒲的化学成分及药理作用研究进展[J].中华中医药学刊，2013,31（7）：1609-1612.
　　[7] 李玲孺，张惠敏，王济，等。王琦辨体-辨病-辨证治疗过敏性疾病经验[J].中医杂志，2012,53（20）：1720-1722.