小儿汗病的中医证候做特征分析

　　汗病是小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证，为小儿常见病之一。关于汗的生成排泄，在《黄帝内经》等着作中已有详细论述，阴阳失衡、营卫虚弱是导致小儿汗病的根本原因，亦认为先天禀赋、季节、饮食等原因对出汗有一定的影响。在治疗方面，西医目前治疗尚缺乏特效药物，而中医辨证论治可获得满意疗效。

　　本研究就多中心收集的 400 例小儿汗病，对其中医证候做特征分析，探讨疾病与主次症的关联性，旨在发现各证型的特点，通过研究论证自汗、盗汗不拘泥于“阳虚自汗、阴虚盗汗”一说，为临床诊治提供依据。

　　1 临床资料

　　1.1 病例来源病例来源于 2013 年 5 月-2014 年 3 月的上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海交通大学医学院附属新华医院，5 家单位共收集 400 例。

　　1.2 诊断标准
　　
　　1.2.1 疾病诊断 参照小儿汗病的疾病诊断标准[1].

　　①不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢全身出汗者。②昼日汗出溱溱，动则尤甚者为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者为盗汗。

　　1.2.2 证候诊断 参照国家中医药管理局拟定的《24 个专业 104 个病种中医诊疗方案》[1]小儿汗病临床常见证候诊断标准。①肺卫不固证：以自汗为主，或伴盗汗，以头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，平时易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。②营卫失调证：自汗或盗汗，遍身汗出而不温，畏寒怕风，不发热，或时有低热，舌质淡红，苔薄白，脉缓。③气阴两虚证：以盗汗为主，也常伴自汗，汗出较多，心烦少寐，手足心热，口渴唇干，舌质红，苔少或见花剥苔，脉细弱或细数。④湿热迫蒸证：汗出以额和心胸为甚，见肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。⑤气阳不足证：自汗或盗汗，面？肢冷，神疲乏力，小便清长，或伴遗尿，口淡不渴，舌淡白，脉软。

　　1.3 纳入标准①符合小儿汗病疾病、证候诊断标准。②年龄 2~13 岁。③监护人知情同意，能够配合调查提问、用药。

　　1.4 排除标准①有结核感染、风湿热、甲状腺功能亢进或传染病疾病者。②因炎热、衣被过暖、进食、恐惧惊吓、运动等生理性多汗者。③合并严重心血管、肝肾、血液、神经系统疾病者。

　　1.5 剔除标准资料不全，影响统计计分者。

　　2 研究方法

　　采用临床流行病学调查方法，根据德尔菲法通过专家咨询制定《小儿汗病多中心中医证候分析调查表》，入选的患儿根据小儿汗病的主症（自汗、盗汗）、次症逐项填写，以备进行数据挖掘。调查表格必须由 1名取得执业医师资格的医师及2名主治以上级别医师共同填写，并根据《24 个专业 104 个病种中医诊疗方案》[1]中“小儿汗病”疾病、证候诊断标准进行辨证分型；最后对小儿汗病的辨证分型和症候进行频数分析及聚类分析。

　　全部调查病例资料输入 Excel 数据库，并进行逐项检查、对照数据完全一致后进行数据转化，采用SPSS18.0 统计软件进行分析。一般数据用频数法、聚类分析法，计数资料用卡方检验。检验水准α=0.05,双侧检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　3 结果

　　3.1 小儿汗病证型分布400 例小儿汗病病例中，肺卫不固型 129 例（32.25%），营卫不和型 50 例（12.50%），气阴两虚型 84例（21.00%），湿热迫蒸型 57 例（14.25%），气阳不足型80 例（20.00%）。

　　3.2 汗病主症在各证型中的分布肺卫不固型、营卫不和型、湿热迫蒸型、气阳不足型主证均见自汗、盗汗，气阴两虚型患儿主症以盗汗为主，见表 1.【1】

　　
　　3.3 汗病次症在各证型中的分布肺卫不固型主要次症频次依次为：舌淡苔白、脉细、食欲减少、面色少华、舌边齿痕、小便清长、少气懒言、大便溏薄、手足不温。营卫不和型主要次症频次依次为：手足心潮热、面色萎黄、舌淡红、脉迟、精神萎靡。气阴两虚型主要次症频次依次为：舌红、手足心潮热、口干、小便黄赤、脉细、面色潮红、大便干结、苔剥、脉数、烦躁不安。湿热迫蒸型主要次症频次依次为：舌红、苔黄、脉有力、小便黄赤、大便干结、曰干、急怒、食欲旺盛、手足心潮热。气阳不足型主要次证频次依次为：舌淡、苔白、食欲减少、而色苍白、大便搪薄、手足冰凉、手足不温、小便清长、遗尿、脉软。详见表2一表4.
　　
　　3. 4次症与辨证分型关系的聚类分析本研究初始共获得小儿汗病次症23个，舌苔、脉象18个，由于变量过多增加了分析的难度，故剔除出现频率<10%的变量，将符合要求的变量进行聚类分析，运用Ward法（最小方差法），结合小儿汗病临床证候频数分析。结果聚为5种证型。①肺卫不固型：少气懒言、而色少华、食欲减少、大便搪薄、小便清一长、舌淡、苔白、脉细、舌边齿痕。②营卫不和型：精神萎靡、而色萎黄、舌淡红（白）、苔薄白、苔少、脉迟。

　　③气阴两虚型：烦躁不安、而色潮红、曰干、手足心潮热、苔剥、脉数。④湿热迫蒸型：大便干结、小便黄赤、手足心潮热、食欲旺盛、舌红、脉有力、脉滑。

　　⑤气阳不足型：而色苍白、遗尿、手足冰凉、脉软。

　　聚类分析树状图见图1.4 讨论小儿为稚阴稚阳之体，其个体差异及生活起居不同造成汗病证型各不相同，国外近来报道采用手术治疗，但降低了患者生活满意度，说明其存在局限性[2-3];国内辨治亦存在差异，形成了百花齐放、百家争鸣的现象[4-10].因此，规范小儿汗病的中医临床证型迫在眉睫，主症、次症之间的量化判定有待进一步统一。

　　《景岳全书·汗证》认为：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《中医内科学》[11]及《证治准绳·杂病·盗汗》中亦有阴虚自汗、阳虚盗汗的论断，均提示小儿汗病的辨证诊治有待跳出既往的惯性思维。本研究在 400 例小儿汗病患者中发现，自汗、盗汗辨证不应拘泥于阴阳。除盗汗与气阴两虚一型相关性较强外，自汗、盗汗均在肺卫不固、营卫不和、湿热迫蒸、气阳不足各型汗病中出现。通过计算机技术进行数据分析，客观评价了小儿汗病中医证候分型特点，肺卫不固型、营卫不和型、湿热迫蒸型、气阳不足型 4 型主症均见自汗、盗汗，气阴两虚型患儿主症以盗汗为主，且各型次症在传统辨证与聚类分析结果基本一致，在临床诊治中有一定的探讨意义。但由于观察时间限制、数据收集有限，目前尚只对上海地区的小儿汗病病例进行了研究，今后可进一步扩大样本量、拓宽观察区域，进一步规范证候循证研究。

　　中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段，以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容。其巨大的信息量造成了中医证候信息数据挖掘的难度。系统聚类（hierarchical clusteringanalysis）属于聚类分析的一种，可以对指标进行分类，在小儿汗病证候研究中，由于变量间普遍存在多重共线性关系，系统聚类可以把证候变量按相似程度大小进行归类，从而达到降维的目的，消除共线性对回归分析结果的影响，增加研究的可信度。本研究运用Ward法（最小方差法）为最终计算方法，组间距离较大、组内距离较小，更好地显示了各型证候的特征性，属于理想的样品聚类方法。本研究的中医证候聚类分析结果基本与传统辨证的证候相符合，为规范证型特点及临床诊治提供了依据。

　　参考文献：

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　　[4] 王治斌，宋仙芝。张士卿教授运用玉屏风散加味治疗小儿汗证经验[J].中医儿科杂志，2012,8（2）：1-2.
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