儿科急诊中“菌毒并治”法的使用效果总结

　　笔者认真钻研了王今达教授提出的抢救急危重疾病时的方法，即“抗感染-抗内毒素-抗炎性介子”三联治疗方案[1]的同时，充分探讨了中医学对“毒”这一概念的论述，认为从病因而言六淫之气过盛称之“毒”,机体代谢产物聚积体内亦称之“毒”.从症状而论，当邪气侵入脏腑，反应剧烈，或导致失语、惊厥、昏迷等精神损害，或浸入经络组织引起局部红、肿、热、痛、斑、疹、溃烂、脓腐等症状时亦谓之“毒”.如火热之邪内犯脏腑，可发展为热毒壅肺、心经热毒、肝胆湿热等。可见现代医学所谓的“内毒素血症”只是“毒”的一种。

　　王教授在研究大量病例之后发现抗生素只杀菌、抑菌，但不能拮抗毒素问题，甚至可能存在细菌被抗生素杀灭后，会产生内毒素的情况，对机体产生强烈的危害，于是他提出了治菌还需要治毒的中西结合新理论--“菌毒并治”法。笔者在临证时取其法而去其方，应用于儿科急诊中，取得了一定效果，现加以总结，望同道斧正。

　　1 高热惊厥

　　惊厥是儿科临床中的常见急症，年龄越小，发病率越高。病因有感染性和非感染性两大类。而感染性则又可分为颅内感染和颅外感染，在临床中以颅外感染中的热性惊厥占多数，病因以病毒感染最多见，细菌感染率低，约占 2%.70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染以及疫苗接种或非感染性疾病，发热（肛温≥38.5℃﹚为触发因素[2].

　　临证中上呼吸道感染用或中医或西医单纯治疗。下呼吸道感染，发展中国家儿童肺炎以细菌为主，细菌感染仍以肺炎球菌多见。其病理生理是毒血症以及支气管、肺泡炎症引起的通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留而产生机体代谢和器官功能障碍[2].西医采用综合治疗，原则为改善通气，控制炎症，对症治疗，防止和治疗并发症，临证时依据流行病学资料，选择有效抗生素，抗感染治疗。中医则以活血祛瘀、清除内毒素为主。

　　根据现代对中医清法方药的研究，认为其作用大致有以下几个方面：①对细菌、病毒等病微生物有直接的抑制、杀灭作用，或通过增强人体免疫功能等机制达到抑制、杀灭病原微生物的作用，可以对抗、中和细菌的毒素以及在病变中产生的各种有害物质的毒性。②降低毛细血管的通透性，抗炎抗渗出，以减少病理损害。③可以调节人体的免疫功能。④调节血液的流变性质，改变血凝状态[3].本病病在气分，临床均采用清法以治之。方选李可的经验方[4]:麻黄 10g;杏仁 10g;石膏 30g;甘草 10g;丹皮 10g;紫草 10g;蚤休 10g;竹沥 20mL;天竹黄 10g;葶苈子 10g;大枣 10 枚；芦根 30g.方中石膏、丹皮、紫草、蚤休、芦根为凉血祛瘀药物，有排毒之功。临证时因竹沥、天竹黄苦寒，故去之不用，以防苦寒败胃，损伤阳气。临证中依据现代药理研究，借鉴前辈的临床经验，大胆采用“菌毒并治”之法，缩短病程，每取立竿见影之效。

　　2 流行性喘憋性肺炎

　　本病临床常见的症状为发热，气促，喘憋，口唇发绀，鼻翼煽动，三凹征等，多由呼吸道合胞病毒、腺病毒所致。腺病毒性肺炎易并发细菌感染，表现为高热持续不退，症状恶化。

　　其病理生理改变在镜下可见细支气管黏膜大部甚至全部脱落，以及炎性渗出物充塞于腔内[5].本病属于中医的“暴喘”范畴，西医采用抗病毒治疗，中医采用平喘化痰治疗，排除支气管、细支气管内的痰液及各种渗出物，从而形成西药抗病毒，中药以化痰为主的中西有机结合，疗效显着，方选小青龙汤加味。

　　《经匮要略》痰饮咳嗽篇载“咳逆倚息，短气不得卧”,高度概括了喘憋性肺炎的临床特征。小青龙汤是治疗风寒外束，内有水饮的经方，对咳、喘、痰稀为主诉的呼吸系统疾病确实是一张王牌方。痰是饮证的一种，黄煌教授形象地将本方痰稀称之为“水样的鼻涕水样的痰”,在小儿中常见白沫状[6].该方证与现代医学对本病的病机认识相一致，临证时加莱菔子，炒白芥子，以增强化痰效果，确有覆杯之效。

　　3 腹泻病

　　引起腹泻病的病因可分为感染和非感染两大类，常见于 6个月~2 岁的婴幼儿。其发病机制有：①肠腔内存在大量的具有渗透性的物质；②肠腔内电解质分泌过多；③炎性所致的液体大量渗出；④肠蠕动功能异常等[2].本文所讨论的感染性腹泻，属于中医的“泄泻”.西医采用抗感染、纠正水/电解质及酸碱失衡等综合治疗。中医采用运脾利水法。方选《外科症治全生集》水泻方：焦苍术，车前子（焙）各二钱，山楂碳，厚朴，土炒陈皮各一钱[7].

　　中医学认为苍术燥湿，健脾以和胃；车前子利水湿，分清浊而止泻；厚朴燥湿消积而厚肠胃；山楂行气散结而止痛，炒又能止泻止痢；陈皮善疏理气机，调畅中焦而使之升降有序，以治疗呕吐、泄泻。从现代药理研究分析，苍术所含的苍术醇有促进胃肠运动作用，对胃平滑肌有微弱的抑制作用。车前子对各种杆菌和葡萄球菌均有抑制作用。厚朴煎剂对志贺氏及施氏痢疾杆菌、枯草杆菌等均有抑制作用，所含厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。山楂所含的脂肪酸能促进脂肪消化，并增加胃消化酶的分泌而促进消化，且对胃肠功能有一定的调整作用。陈皮煎剂对胃肠运动亦有抑制作用，其提取物有清除氧自由基和抗脂质过氧化作用[8].本方药味少，配伍精当，无论从中医的角度，还是从现代药理研究分析，无一不对胃肠有作用。难怪本方后有“煎服，立愈，小儿减半”的记载，可见，圣人之言不得不信。

　　4 喘息性支气管炎合并腹泻

　　喘息性支气管炎多由病毒和细菌感染引起，患者多年龄较小，多见于 1~3 岁小儿。常见的病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和肺炎支原体等。大多数病例在病毒感染的基础上并发细菌感染[5].一般腺病毒感染者可有消化道症状：腹泻、呕吐和消化道出血[2].西医给予抗感染、解痉、维持水/电解质平衡等综合治疗。本病属于中医的太阳阳明合病，方选葛根汤合射干麻黄汤加减以解表、平喘、止痢。《伤寒论》：“太阳与阳明合并者，必自下利，葛根汤主之”[9].

　　太阳表证与下利并见，从证候的表里属性分析，可称之为表里同病。以方测证，此太阳病为伤寒表实证，而下利之性质仍由表证引起，从属于表，故治疗当以发汗解表为先，使表解里自和。况葛根一味，既可辛散解表，又可升津止痢。《金贵要略》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”此处的咳而上气，喉中水鸡声一组症状，在临床上常称之为“哮喘”.实验研究表明射干麻黄汤是通过祛痰、平喘和改善肺通气功能而达到控制哮喘的目的的[10].

　　总之，随着科学的发展，儿科的急诊技术水平亦有了长足的发展。作为一位临床医师，要不断地学习新理论、新知识，充实自己。临证中充分理解中医的“毒”的概念，认真研究内毒素、炎性介子等因素的作用，利用现代实验研究方法和检测手段，将二者有机地结合起来，“菌毒并治”,活学活用，以不变应万变，临床每每取效，值得推广。

　　参考文献：

　　[1]王今达。关于多脏器功能失常综合症的发病机制及治疗问题[J].中国危重病医学，1998,10（10）：578

　　[2]王卫平。儿科学[M].第八版。北京：人民卫生出版社，2013:400-401,252-253,284

　　[3]杨进。温病学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2011:113

　　[4]李可。李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].山西：山西科学技术出版社，2010:71

　　[5]胡亚美，江载芳。诸福棠实用儿科学[M].第 7 版。上册。北京：人民卫生出版社，2012:1201,1172

　　[6]黄煌。经方的魅力[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2013:123

　　[7]王洪绪。清外科症治全生集[M].第 2 版。北京：中国中医药出版社，2009:64

　　[8]高学敏。中药学[M].新世纪第二版。北京：中国中医药出版社，2007:205-270

　　[9]李培生，成肇仁。伤寒论[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2011:75

　　[10]李克光。金匮要略[M].第一版。北京：人民卫生出版社，2008:263,164-165