陈大堃辨证治疗月经病的经验总结,中医妇科论文

　　陈大堃 (1926~1992),男,为浙江陈木扇女科第24代裔孙,从事中医临床工作50余年,家学渊源,幼承庭训,受业于陈木扇女科第23代传人陈韶舞先生.陈大堃先生除了妇科医术精湛,擅治妇科崩漏、闭经、痛经、产后急危重症等疾病,并有许多家传的独特治疗方法,特别是对不孕不育症,运用中医药男女同治,有较深的研究和造诣.

　　陈大堃先生认为月经病多由气血、阴阳失调和肝、脾、肾虚损为主,妇人体质娇嫩,不耐攻伐,调经当以 '和'为贵,用药宜以 "和"为期,切忌攻伐太过. "调和气血,调和阴阳,调和脏腑"是陈氏调经的特点,气血并重,阴阳平衡,肝脾肾同治,才可取得较好疗效.现整理介绍如下.

　　1调经以调和气血为先

　　调经最重调和气血,善于灵活运用 "补气养血、行气活血"以调经. 《灵枢·五音五味》曰:"今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也."指出气血失调是妇科疾病中最常见的发病机理之一.女子 "以血为本,以气为用".《陈素庵妇科补解·调经宜和气》曰: "妇人经水不调,多因气郁所致.治宜开郁行气,则血随气行,自不致阻塞作痛"[1].月经为血所化,气血互相生化,气为血帅,血随气行,气盛则血充,气行则血行;反之,气滞则血瘀,气虚则血少,均可致经行失调.

　　临床用药,养血之中常配以补气行气活血之品,养血以行气,达到气血同调、气血平衡之效.气血调和,气顺脉通,月事以时下,经血方正常.调经必以和气行气为先,调其气则血自行.临床上常用八珍汤、柴胡疏肝散、红花桃仁煎等加减.如月经先期色淡量少血虚有寒者,宜四物汤加党参、黄芪、香附等;月经后期血虚有寒也,宜四物汤加黄芪、陈皮或香附等;多次流产血气受伤经闭者,宜八珍汤加红花、桃仁等;经行腹痛属虚者亦用八珍汤加减.若月经过多、崩漏者,皆损耗血液,血不足气便有余,气有余便是火,气血失调,病变生矣,故常常在养血之中加用行气活血、祛瘀生新、滋阴清热等药物;现代医学的多囊卵巢综合征、月经早闭的更年期综合征等还常合用逍遥丸、乌药沉气散等,用香附、乌药等行气开郁,使气行则血行,气血通畅则月经得调,诸症得减.痛经患者,关键在于 "气血瘀阻,不通则痛",以补虚调冲、活血化瘀为主,常用少腹逐瘀汤加减,这种"治血以调气,治气以养血,气血并治",以养血补血为主,辅以疏肝解郁之药,以四物汤加香附、陈皮等以调和气血,是陈氏女科调经的主要方法之一.

　　2调经以调和阴阳为要

　　女子属阴,经行易于耗血伤阴.先生调经注重养阴,同时遵循 "善补阳者,阴中求阳;善补阴者,阳中求阴",相互配伍使用,从而达到 "阴平阳秘,精神乃治"的目的.如崩漏患者,易耗伤阴血,血虚生热,迫血妄行又可加重出血,以阴虚阳亢为多.因此,崩漏复旧调经方中,常以养阴清热为主;但过于寒凉要防日久阴损及阳,宜阴阳同补,在大量的补阴药中,常加少量补阳药,所谓"扶阳以补阴,育阴以涵阳"使五脏得养,精气两益,达阴阳平衡之目的,这才是治理崩漏的关键.

　　如痛经属素体阴虚内热肝火旺者,平肝务先养血,血充则肝自柔;亦即抑木务先滋水,水足则木得涵;潜阳务先养阴,阴平则阳自秘也.闭经患者可有素体阴虚、素体阳虚,如精亏血枯阴虚常在大量的养阴剂中加适量的养阳药,如用左归丸加上少量的淫羊藿、巴戟天等以 "阳中求阴",使阴阳并补、水火并调;如脾肾阳虚常在大量的补阳剂中加适量的养阴药,如右归丸熟地黄、山茱萸等,以达 "阴中求阳,水中补火"之效.

　　3调经以调和肝、脾、肾为主治疗月经病常以 "治肾为本,兼调肝脾"为主[2]."经水出诸肾",肾主藏精,为先天之本;脾主统血,为后天气血生化之源,正如《女科经纶》引程若水所说: "妇人经水与乳,俱由脾胃所生".肝藏血而主疏泄、调气机,月经的生成和运行与肝、脾、肾三脏的关系尤为密切.

　　3.1重先天,补肝肾为之本

　　《素问·上古天真论》云: "女子七岁,肾气盛,齿更发长.二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子."肝肾为子母之脏,母病可累及子病,故治肾应兼治肝.肝藏血,主疏泄,肝血充盈,肝气条达则血海满溢,经事如常.

　　肝肾不足则冲任失调,从而引发月经不调等病.故治疗调理妇女疾病,常以治肾为先,肝肾并论.如以滋水涵木法治疗肝郁化火之痛经、月经早期、经行量多、经水淋漓、崩漏等,每收奇效;又如多囊卵巢综合征患者,多为先天不足,故补肝肾是主法.

　　3.2养后天,健脾胃为之要

　　脾胃为后天生化之源,人得谷者昌,失谷者亡,而百病皆以胃气为本,若胃气强,化源足,则脾气散精,可以上归于肺,下输膀胱,通调于五脏,洒陈于六腑,而营养全身.脾失健运,水谷精微不足,气血生化乏源,可致各种月经病[3].故补益脾胃是陈氏治疗妇人病的基本方法,常用四君子汤、人参白术散、人参养胃汤等.

　　后天赖先天之充足而强盛;先天赖后天之生化以供养,先后两天,相辅相成.如崩漏患者,常有先天肝肾不足,阴虚火旺,热扰冲任,用滋水涵木法;后天脾胃虚弱,脾不统血者,拟补中益气,健脾统血.在澄源、复旧过程中常健脾益气、补肾固本同用.另如临床上因节食减肥闭经前来就诊者,因节食导致脾胃虚,水谷减少,血无由生,气血不足而致经水无以应期而下,治以健脾和胃、大补气血为主,气血渐充而经水自通.脾主统血,若冲脉虚损,月经过多或淋漓不断,可健脾统血而收效.治病求本,调月经病在重点治肾、兼顾肝脾的基础上,注重气血、阴阳平衡,使气血调和,月经如常,是陈氏调经治病的特点.

　　4调经用药以 "和"为期,切忌攻伐太过

　　先生对月经病以 "调"、"和"为主,在月经病总体治疗原则的指导下,调经用药强调平和.具体用药如下.勿以太温,调经不宜过用大辛大热之药.妇人有余于气、不足于血,不宜过用辛香燥烈之品,以免劫津伤阴,耗损肝血,宜黄芪、淫羊藿、巴戟天之类,续断、桑寄生等较平和之品,以免过用刚燥之品动火耗血伤阴,以达到阴阳平衡为宜.如崩漏,用药过热,反伤阴血,"恐血热妄行".

　　勿以太寒,调经不宜过用寒凉药.如虚火亢盛,调理用药当加清热,但清热忌过于苦寒,以防留瘀,常用炒黄柏、白薇之类,恐 "热邪虽除,火退寒生,淤血滞留";"过用寒凉,先伤胃气,复阻经血".如痛经属热证者,用药过寒,也易寒凝血瘀,疼痛加剧;崩漏属热者,用药过寒,则淋漓不尽;尤其在 "经期",行经期当活血通经、因势利导,用当归、川芎、桃仁、红花、益母草等为主,忌用苦寒辛散之品,以免留瘀,使月经常淋漓不尽或导致痛经、闭经等.

　　勿以活血破血太过,调经不宜过用破血药,行瘀忌过于攻伐,以免太过耗气伤血伤正,宜益母草、泽兰之类;如对闭经者,活血祛瘀很少用破血药,而是强调活血祛瘀生新.

　　勿以理气过于香窜,宜用玫瑰花、枳壳、青皮、陈皮、佛手之类轻清灵动,既能疏理气机,又可避免耗气伤阴.如对闭经肝郁气滞者,久用香燥破气之品易劫阴耗气.

　　陈氏调经用药,鲜少用大辛大热、大苦大寒、破气散气之峻药,即使选用,也注意炮制.如崩漏治疗中喜用黄芪、生地黄、栀子、蒲黄等炒炭存性,既留其原有药性,又除其过寒过温之弊端.对闭经的治疗,常常告诫不能急功近利,而是慢慢调和患者的气血阴阳平衡,使月事得调.

　　总之,陈氏妇科治疗月经病注重 "调",调时注重 "和". "月经病病因复杂,调经首重审病求因,谨察阴阳所在而调之.调经宜综合运用调补气血、调整阴阳、调和肝、脾、肾三脏为主,以扶正祛邪,使气血通畅,冲任调和,月事如常".

　　5病案举例

　　例1:闭经:患者,女,23岁,1988年5月6日初诊.主诉:月经15岁初潮,量少色淡,不规则或每2~3个月一行,19岁起月经停行.症状:

　　形瘦体弱,面色萎黄,纳少,肢酸神疲,头晕心悸,舌质淡红,脉象沉细.诊断:经闭 (气血虚弱).治法:气血双补,调养冲任.方予圣愈汤加味:熟地黄12g,当归10g,炒白芍10g,川芎6g,炙黄芪15g,党参12g,枸杞子10g,山萸肉10g,淫羊藿10g,炙甘草6g.服10剂后,胃纳好转,肢酸神倦亦减,续服20剂,饮食已如常,精神大有好转,萎黄之面色渐华,沉细之脉象渐和,舌红渐润,症情虽有好转,但月事依然未行,仍照上方加川牛膝10g以达下,茺蔚子15g以直达冲任而活血,续服20剂后,自觉少腹有急胀感,乃按上方去山萸肉、枸杞子,加桃仁10g、红花6g,增强活血通络之力,又服10剂,经水略见,给予养血调经丸连服3个月而经调.

　　按:本案例由于先天肝肾不足,后天脾胃失调,以致气血虚弱,经行先少后闭,故治病必求其本,方获水到渠成之效;气血同调,补肾为主,兼调肝脾,先以四物汤养血补血,佐党参、黄芪以益气健脾生血,熟地黄、枸杞子、山萸肉、淫羊藿等肝肾阴阳同补、调养冲任,后再益川牛膝、茺蔚子、桃仁、红花以养血活血调经,炙甘草以和中健胃,全方使肝脾肾同补,阴阳调和,气血充盈,气行血畅,冲任调和,而获愈.

　　例2:崩漏:患者,女,22岁,1981年9月4日初诊.主诉:月经早期、量多且经期长,伴经前腹痛1年.近2个月来月经淋漓不断,伴有瘀块.症见形体瘦弱,面色不华,且两颧微红,冒热,目胞浮肿,腰酸如坠,心悸肉,胃脘痞胀,纳食不馨,便艰,每三四日一行,舌苔微黄薄腻,脉象弦大而数.诊断:肝肾不足,相火偏旺,中焦蕴湿.

　　治法:滋肾柔肝,毓阴清热,佐以健胃化湿.方予滋水涵木汤加减:蛤粉炒生地黄、炒黄芩、炒牡丹皮、炒白芍、蜜炙枳壳、青皮、陈皮、茜草炭、茯苓、栀子炭各10g,牡蛎30g,紫贝齿、醋炒乌贼骨各15g.6剂.

　　9月11日复诊:服药后,经淋已减,便坚渐润,今朝少腹欠和,经量略多,脉舌如前.肝肾不足,气血交亏理应大剂滋养,奈中焦余湿未清,胃纳未馨,滋补难以急进,法取通摄兼施,上方去黄芩片、枳壳、栀子炭,加太子参15g,蒲黄炭、泽兰、益母草各10g,墨旱莲30g.6剂.

　　9月19日三诊:经来5日净,带下绵绵,质稠气秽,面目浮肿,腰酸如坠,舌苔微黄、尖有紫点、边有齿痕,脉象沉弦带数.肝肾久虚未复,阴虚内热未清,冲任戕伤,带脉不固,幸中焦湿浊渐化,滋阴清热药可投.再拟滋养肝肾,调和气血,固带脉,摄冲任,以巩固疗效.上方去蒲黄炭、泽兰、益母草,加茯苓、萆薢、白薇各10g,生地黄加至15g,震灵丹10g(分吞).6剂.

　　10月10日四诊:叠进滋养固摄,药中病的,月经渐趋正常,颧红冒热已退,脘舒,胃纳渐馨,带下已减,腰酸亦缓,面色渐华,大便渐润.再拟滋养平补.适值经行,前方去墨旱莲、茯苓、萆薢、震灵丹,加益母草、蒲黄炭、茜草炭各10g,炒续断15g.6剂.4个月后随访,月经已趋正常.

　　按:素体肝肾不足,漏久阴血亏耗,室女五志之火内燃,热扰冲任.本案以滋水涵木汤滋肾水以涵肝木,初诊时加黄芩片清长夏之湿热,复诊加太子参补后天益先天,脾肾双调而固冲任,蒲黄炭、泽兰、益母草等祛瘀血以安新血,使瘀血不因止血药而留滞,新血不因通利药而耗伤,加茯苓、川萆薢等健脾渗湿不碍中焦,加墨旱莲等养阴清热不伤下焦肝肾,加震灵丹固摄冲任,青皮、陈皮、枳壳以调气、平肝和胃以宽肠,茜草、乌贼骨塞漏止血,去酸敛之木瓜及龟甲、山萸肉,加紫贝齿以佐牡蛎平肝潜阳,清血海之热.庶几瘀血化而新血安,肾水足而肝木涵,相火熄而血海宁,使之气和血顺,阴阳调和,标本同治而获效.

　　例3:痛经:患者,女,25岁,1989年8月12日初诊.主诉:经行少腹急胀剧痛5年余.已婚4年未育.症状:月经常推迟1~2周,经前烦躁易怒,乳房胀痛,经行少腹急胀剧痛,经量多色紫有块,舌尖红、苔薄黄,脉象弦大数.诊断:肝郁气滞,阴亏火旺.治法:疏肝解郁,滋水涵木.

　　方予傅青主宣郁通经汤合二地汤加减:小茴香、北柴胡各3g,炒当归、炒白芍、炒牡丹皮、郁金、制香附、炒延胡索、生地黄、地骨皮、炒黄芩、栀子炭各10g,夏枯草15g,炙甘草6g.至此月经行时,诸症均减.二诊时,上方去地骨皮、夏枯草,加制乳香、没药、益母草各10g,续服6剂.

　　第3个月经周期已准,期前乳胀、烦躁亦除,临期少腹胀痛明显减轻,经色紫红,量减少,原方去黄芩、栀子炭,加枸杞子、山萸肉各10g,治疗2个月后妊娠.

　　按:"气有余便是火",肝气郁结,久郁化火,则经前烦躁易怒;气机失调,不通则痛,乳房胀痛、经行腹痛诸症则由所来也;肝肾同源,肾阴亏虚,肝木失涵,肝火亢盛,表现为经来愈多,经血愈多而肾水愈亏,肾虚肝亢,则少腹急胀剧痛难愈.宣郁通经汤以疏肝清肝调气、养血祛瘀通络治标为主,但未及治本,故佐生地黄、熟地黄、枸杞子、山萸肉以培补下焦,滋肾水而养肝木,使肝气调达而虚火戢,气血调畅、肝肾得养,则病自缓解.

　　参考文献

　　[1]陈文昭.陈素庵妇科补解[M].上海:上海科学技术出版社,1983:4.

　　[2]陈学奇,葛蓓芬.陈木扇女科学术思想浅述[J].中医杂志,2012,53(14):1240-1241.

　　[3]马小娜,闫军堂,刘晓倩.《妇科玉尺》治疗月经病学术思想探析[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(9):90-91.