皮肤病与性病学是一门形态学教学占相当地位的学科，临床实习是保证学生从课堂走向临床工作、将书本上的理论知识转变为实际临床技能的关键阶段。对于皮肤科教学来讲，一方面是向学生教授理论知识，而更重要的是临床实习带教，使学生能够在实践中熟悉和掌握皮肤科各种疾病的特点，激发学生的学习热情和解决问题的能力，然而，我们发现，在当前皮肤科的临床实习带教中，因为各种因素的限制，仍然面临着诸多困境。
1 面临的困境
1.1 学生人数的增多与有限的医疗资源之间的矛盾
随着近 10 余年来，大学本科的不断扩招，医学生人数较前明显增加，据不完全统计，截止到 2007年为止，全国高等医学教育在校生达 138.63 万人，本专科共招生 36.61 万人，是 1998 年的 4.87 倍。
学生人数的增多，导致了带教实习的负担加重，每次实习带教时实习生的人数在不断增加。由原先的一次临床示教 5～10 人，增加到现在的一组少则 10到 20 人，多则 30～40 人，而有些临床医师的时间和精力有限，存在着并组教学的情况，降低了部分学生的学习兴趣，许多学生由于身高等原因的限制，往往不能看到皮疹，导致了教学质量的下降。
1.2 医患关系及患者自我认识的增强对实习教学的影响
近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾日益激化，并且达到前所未有的程度，随着病人自我保护意识和法律意识的不断增强及对医生的不信任，越来越多的病人不愿意配合临床教学。有些教学医院承担教学较多，存在着一天内多次多组示教，导致了患者的不满情绪。有些患者得知有临床教学时，借故离开病房。由于皮肤病有些发病部位的隐私性，尤其是有异性存在的情况下，更难进行临床教学工作的实施。另外有些疾病的预后和转归以及目前的治疗方案及效果，由于潜在性存在的引起医患矛盾的原因，不宜在患者目前讲述，导致了不能实现实习带教完成的完整性。
1.3 皮肤病本身的特殊性导致了实习教学的困难
由于皮肤病本身的特殊性，有些疾病的发展和演变较快，导致了皮疹的变化较大，不同阶段有不同的特点，有时甚至早晚间便会有大的变化。比如急性荨麻疹，风团可能会在短时间内消退，往往学生看到的是正常皮肤。比如银屑病，在洗澡前及洗澡后可能出现皮疹的不同表现。在皮肤科病房的实习带教中，病房中的病人往往皮疹在不同的发展阶段，甚至有些皮疹有些消退，或是同一疾病不同学生看到了不同的皮疹，容易引起学生的误解，从而导致学生对同一疾病认识的偏差和误解。
1.4 病情的特殊性对实习带教的影响
很多皮肤科重症患者由于疾病本身的特殊性，不适合用来做示范教学病例，而其本身学习性较强。比如天疱疮、重症药疹、SSSS 等，患者全身大部分皮肤屏障功能破坏，需要尽量减少探视，甚至入住无菌病房，由于病情重，本身患者就很痛苦，加之较多人数的示教有可能引起不不要的院内感染，导致患者病情较重，不适合用来做临床示教，致使临床示教的资源减少。
1.5 患者在院时间与学生上课时间的冲突对示教的影响
由于本科学生到病房参加示教课的时间和课时数是预先安排好的，而在此规定的时间内，患者的一些检查、治疗时间也是预约好的，这就有可能导致在示教时出现部分病房空置的现象，导致临床示教无功而返，导致示教课的效率大大减低。
2 解决方案探讨
2.1 加强入院宣教
医院层面加强对患者就诊及入院的宣教工作比如部分教学医院通过门诊病历的印刷以及院内宣传栏、广播等，并通过公休会的形式，向患者讲明，教学医院的工作一部分是临床，而更大的一部分任务在于教学和科研，从而保证医疗事业的传承，教学医院水平的提高，在于不断的临床实践和研究，患者必须能够主动配合医院的教学工作，这样既能保证医疗的有效传承，也保证了医疗水平的不断延续，从长远考虑，患者从中受益更多。晓之以情，动之以理，使患者能够从心理上接受并支持医生实习带教工作。
2.2 改进示教方法
带教老师通过示教患者与多媒体相结合的方式进行带教。由于上述的种种原因，往往使学生不能看到典型的病例及病情的转归方式，笔者先前通过在入院时拍摄每个患者的临床照片，早查房时拍摄每个患者的病情转归及预后，然后在示教中，采用先讲述理论，其次床边看病人，最后回到幻灯详细讲述皮疹及病情转归的过程中来，起到了较好的教学效果，受到学生的好评。
2.3 采取有偿配合的方式
通过“有偿配合”的模式，增加皮肤病学临床教学的机会。“有偿配合”是解决临床实践中得不到病人配合的方法之一，这种做法在国外医院被经常采用。为换取病人的配合，给予一定的补偿是可行的。在香港地区的医院，就以减免病人部分医药费的方法予以补偿。因此，在皮肤病学专业学位研究生临床教学中，我们对于一些疑难及罕见皮肤病的病人，可采用减免部分诊疗费的方法换取病人主动配合临床教学。
2.4 转换示教方式
鉴于病房患者人数及地域等的限制，部分教学医院在皮肤科示教中，采用分批门诊示教的方式，即将实习带教学生，以预约的方式，分次、分批约至皮肤科门诊，由于皮肤科门诊病员量较大，可以承担起病房示教任务，但也受本科学生，课程安排时间的限制，而不能有效的实施。
总之，目前本科生在皮肤科病房的示教过程的存在诸多困境，解决问题的方法，需要大学、医院及带教科室及带教老师等各方面的共同努力，才能为学生营造一个好的学习氛围，提高皮肤科教学质量，使皮肤科事业能够连绵不断的传承。
参考文献
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