肾虚型老年性痴呆的中医证候流行病学特征,中医诊断学论文

　　老年性痴呆(Alzheimers Disease，AD) 是一种以进行性认识能力障碍和认知能力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。目前中医学针对老年性痴呆中医证候的流行病学调查几乎没有报道，而对于医者掌握老年性痴呆的中医证候特征不仅有助于针对性的进行中医药干预，还能够大大的提高临床疗效。本次调查研究在筛查老年性痴呆的基础上，针对性的选择研究肾虚型老年性痴呆患者，采集患者一般情况和中医四诊信息，探讨其中医证候的流行病学特征。本次共收集570 例肾虚型老年性痴呆患者中医证候信息，现将结果报道如下。

　　1、资料与方法

　　1. 1 诊断标准与肾虚相关证型辨证标准老年性痴呆(AD) 诊断标准: 按照美国精神病协会《美国精神病学会的精神障碍诊断手册和统计工作手册标准，第四版，1994 年修订》(DSM － IV) 中有关痴呆的诊断标准;肾虚相关证型辨证标准: 依据《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语(证候部分) 》(国家技术监督局发布国家标准 GB/T16751. 2—1997) 标准确定。

　　1. 2 纳入标准及排除标准

　　1. 2. 1 纳入标准 1) 痴呆及阿尔茨海默病诊断标准(采用 DSM － IV 标准) ; 2) 中医证候诊断为肾阴虚证、肾阳虚证、肾精亏虚证; 3) 年龄 60 ～ 85 岁; 4) HIS≤4分; 5) HAMD≤7 分; 6) 被调查者和/或其监护人签署知情同意书。

　　1. 2. 2 排除标准 1) 患有血管性痴呆或其他原因所致的痴呆者; 2) 具有干扰认知测验的疾患如失语、严重的听觉与视觉缺陷，言语交流困难等; 3) 有精神疾患史者。

　　1. 3 病例来源 2011 年 1 月至 2013 年 6 月在天津、上海、辽宁营口、河南开封四个地区共 7 家三级医院共收集 570 例肾虚型老年性痴呆患者，主要调查地点为各医院痴呆门诊及各地区养老院、社区等。

　　1. 4 研究方法流行病学方法: 横断面流行病学调查。对于符合肾虚型老年性痴呆诊断标准的患者进行相关信息采集，为保证信息采集不为外界因素干扰，选在安静环境且患者精神状态良好的情况下进行信息采集。对 570 例肾虚型老年性痴呆患者进行人口学资料、临床流行病学特点、证候、证候要素、主要症状及舌脉的分布规律的分析。

　　1. 4. 1 调查问卷的证候信息采集老年性痴呆中医证候条目池的建立基于查阅《中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》等相关书籍、检索相关文献进行数理分析的基础，通过文献回顾、专家咨询、预调查并进行调查问卷信度和效度的检验，结果显示信度和效度良好，形成正式流调表。《“肾藏精”相关证候病证结合流行病学调查信息采集表》包含相关症状信息 70项、舌脉 7 项。本次研究对符合标准的病例采取直接观察法，对患者的一般资料、病因病机、脉症资料、证型等信息进行收集。为保证信息采集的准确性，制定了研究者工作手册，对调查者进行规范化培训并且进行调查者一致性检测，合格后进行肾虚型老年性痴呆中医证候流行病学调查。

　　1. 4. 2 建立肾虚型老年性痴呆中医证候数据库应用 Epidata3. 1 软件建立数据库并进行数据录入，录入方法采用双盲双录。录入结束后进行数据一致性检测，发现错误立即更正，数据核对无误后将其转化为spss 格式。应用统计软件为 SPSS 16. 0。

　　1. 4. 3 统计学方法对信息采集表出现的所有病因病机、症状、证型、舌象、脉象进行描述性统计分析。

　　2、资料分析结果

　　2. 1 一般资料

　　2. 1. 1 年龄和性别分布情况本次研究 570 例肾虚型老年性痴呆患者年龄为 60 ～ 85 岁，平均年龄是(73. 18 ± 7. 45) 岁，其中男性年龄为(72. 70 ± 8. 26)岁，女性年龄为(73. 55 ± 6. 76) 岁。患者年龄分布: 60～ 69 岁所占比例为(28. 9% ) ，70 ～ 79 岁所占比例为(50. 6%) ，80 ～85 岁所占比例为(20. 5%) 。570 例病例男女比例为 245(42. 98%) ∶ 325(57. 02%) ，女性患者明显多于男性患者。

　　2. 1. 2 教育和职业分布情况 570 例患者教育程度分布: 小学 230 例，所占比例为 40. 35%; 中学 253 例，所占比例为 44. 39%; 大学 85 例，所占比例为14. 91% ; 硕士 2 名，所占比例为 0. 35% 。职业分布: 患者多数退休，所占比例为 78. 5%; 其余仍工作的患者所占比例为 21. 5%，主要职业为个体户、医生、教师、职员。

　　2. 1. 3 既往病史分布情况 570 例老年性痴呆患者既往病史出现频率由高到低依次为高血压(46. 1%) 、冠心病 (21. 3%) 、糖尿病 (19. 3%) 、高脂血症(13. 3%) 、其他病史(9. 1%) 被调查者患病最高为高血压，其次为冠心病，糖尿病，高脂血症。其他病史仅占总数的 9. 1%。可以看出主要集中在血管性疾病和代谢性疾病，均无脑血管疾病。

　　2. 2 病因病机、主要症状、舌象、脉象分布情况

　　2. 2. 1 病因病机分布情况对 570 例肾虚型老年性痴呆病因病机进行描述性统计，得出其最主要的病因病机为年老体衰、情志失调、久病、禀赋不足、过劳等。

　　见表 1。

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　　2. 2. 2 主要症状分布情况对 570 例肾虚型老年性痴呆患者的症状进行描述性统计，删除百分比(＜10% ) 的信息条目，共获得 58 条症状，出现频数最多的前 30 条症状依次为健忘、发焦/发白/发脱、齿摇/齿脱、失算、反应迟钝、腰膝酸软、行动迟缓、乏力、面色少华、表情呆滞、神疲、倦怠思卧、腰背疼痛、失用、口干、耳轮萎缩、寡言少语、眩晕、大便干结、夜尿频多、失眠、耳鸣易怒、尿频、畏寒、固执、耳聋、失认、言语重复、口唇淡白。结合临床判断，健忘、失算、失用、反应迟钝、表情呆滞是老年性痴呆最常见症状。其余症状是次要症状，为证候的判断提供依据，其中肾精亏虚症状最为常见，主要为腰膝酸软、腰背疼痛、发焦/发白/发脱、齿摇/齿脱等。从表二可以看出肾虚患者存在不少肾阳虚与肾阴虚症状，肾阳虚最常见症状为畏寒、肢冷、腰膝酸软、小便清、夜尿频多，肾阴虚最常见症状为手足心热、盗汗、烘热、潮热。见表 2。

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　　2. 2. 3 舌、脉分布情况对 570 例肾虚型老年性痴呆舌脉进行描述性统计，舌淡稍多于舌红，苔色主要以苔白为主，脉象中脉沉细明显多于脉细数。见表 3。

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　　2. 3 证候分布

　　2. 3. 1 证候要素分布情况对 570 例肾虚型老年性痴呆证候要素进行描述性统计，将证候要素排序，出现频次最高的是精亏，其余依次为阳虚、阴虚、瘀、气虚、痰、血虚、气滞、内火、内风。见表 4。

　　2. 3. 2 证型分布情况肾虚老年性痴呆证型分布: 对570 例肾虚型老年性痴呆主要证型分布统计表明肾精亏虚为最多，其余依次为肾阳虚、肾阴虚、阴阳两虚。

　　兼夹证型分布主要以气滞血瘀、痰浊阻窍、心脾两虚、肝郁气滞、心肝火旺为主。详见表 5。

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　　3、讨论

　　本次研究采用临床流行病学和量表学的方法，通过文献回顾、专家咨询、量表制定、数据挖掘和医学统计分析，对肾虚型老年性痴呆临床流行病学特点、证型、证候要素、主要的症状及舌脉的分布等多个方面进行了归纳总结。

　　本次调查中发现老年性痴呆的病因病机主要是年老体衰、情志失调等。其中年老体衰为最多，所占比例为 97. 0%。老年性痴呆的病因病机不外乎禀赋不足、年老体衰、情志失调、饮食不节、湿热瘀滞、外邪侵袭、久病、过劳、毒邪、外伤等。目前多数学者认为年老体衰导致肾精亏虚为老年性痴呆的主要病因，其中虚、痰、瘀引起髓海空虚，痰瘀阻窍而致老年性痴呆为最多。本次调查发现肾虚老年性痴呆证患者的证候要素主要是精亏、虚、痰、瘀，病理特点为本虚标实，本虚多为肾虚精亏，标实多为痰阻血瘀。结合证候要素我们可以得知肾虚型老年性痴呆证候特点是除肾精亏虚外，同时兼夹痰、瘀、火等致病要素的组成的相关证候，反映了老年性痴呆作为慢性老年性退化性疾病本虚标实的病机特点。有学者已经通过研究发现老年性痴呆的根本原因在于肾虚脑髓失充，也有学者认为老年性痴呆的发病主要是由于肾虚痰凝导致的本虚标实。本病与情志也有密切关系，朱振泽等通过疏肝解郁治、滋肾养心法治疗老年性痴呆取得很好的疗效。

　　本次调查对 570 例肾虚型老年性痴呆患者的四诊信息进行归纳总结，频率出现最高的 30 个症状依次为: 健忘、发焦/发白/发脱、齿摇/齿脱、失算、反应迟钝、腰膝酸软、行动迟缓、乏力、面色少华、表情呆滞、神疲、倦怠思卧、腰背疼痛、失用、口干、耳轮萎缩、寡言少语、眩晕、大便干结、夜尿频多、失眠、耳鸣易怒、尿频、畏寒、固执、耳聋、失认、言语重复、口唇淡白。其中善忘出现率为 100%，该问卷有良好的代表性，并且体现了老年性痴呆中医学特征，其余症状一方面提示 AD患者除了记忆力障碍外，还有躯体方面的改变。从出现次数最多的 30 个症状中间接反映了 60 ～85 岁这个年龄阶段的人脏腑的衰退变化。

　　通过分析还发现老年性痴呆肾虚患者主要以肾精亏虚为主，中医学认为肾与脑的关系极为密切，肾中精气是影响人体脑功能的关键因素。《黄帝内经》中就有“肾主骨，生髓，通于脑”，“脑为髓之海”。脑居颅内，由精髓汇集而成，《素问·五脏生成篇》谓: “诸髓者皆属于脑。”《灵枢·海论》谓: “脑为髓之海。”脑髓的充养，依靠肾的藏精。脑功能物质基础脑髓的化生来源于肾中精气。一方面人体先天禀受父母之精化生脑髓，成为新生命之神的物质基础，《灵枢·本神》谓“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，“人始生，先成精，精成而脑髓生”; 另一方面水谷精微产生的后天之精也不断生髓充脑，以维持脑的生理功能，如王清任《医林改错》: “灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”肾之精气的盛衰直接关系到脑髓的充盈及大脑功能的正常与否。肾中精气充盈，髓海得养，则听觉灵敏，精力充沛，反应快捷; 反之肾中精气亏虚，脑髓得不到适当的充养，则出现精神意识活动障碍。如《灵枢·海论》谓: “髓海有余，则轻劲多力，自过其度; 髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

　　《灵枢·口问》谓: “上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”由此可见肾中精气是影响人体脑功能的关键因素。结合前面病因病机分析发现，本病与年老体衰关系最为密切，早在《素问·上古天真论》中已有精辟的论述: “女子七岁，肾气盛，齿更发长，……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。老年人随着年龄增加肾中精气日渐匮乏，最后导致精髓空虚，脑失所养，神明失司，临床多表现为善忘、痴呆等症候。因此，肾中精气虚衰是老年性痴呆致病之本。

　　长期的临床实践证明，中医个体化治疗不仅可以改善轻痴呆患者的认知功能，还可以可达到标本同治的目的，延缓病情发展。中医证候流行病学研究，为老年性痴呆的防治提供了具体的思路和方法，在此基础上的临床研究也初步证实了其有效性。目前老年性痴呆的研究历史较短，流行病学资料较少，老年性痴呆的诊断标准不统一，地区存在差异，国内的诊断标准与国外的诊断标准存在差异。希望今后合理加大样本量，为中医证候流行病学的基础研究提供可靠依据。在此基础上，开展老年性痴呆的中医药临床研究，优化老年性痴呆的治疗方案，更大限度的发挥中医药的临床优势。

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