藏医临床疾病诊疗评定量表编制探究

　　量表发源于西方科学研究，原文为 Scale,表示数量的概念（如尺度、标度、刻度、等级、比例尺）[1].近年来，随着中医诊断标准化研究的不断深入，中医研究者借鉴心理测量学的有关知识和精神疾病研究中的一些方法，不仅在中医临床科研中应用国际通用的一些量表评定患者的心理状态、主观症状、中医药临床疗效及其与中医药证候的关系，而且初步开展了一些与中医有关的量表制订工作，这些具有中医特色的量表作为疾病严重程度的一般资料、科研中病例选择的入选标准、疗效的评价及病情演变的观测，对中医药的科学研究起到了积极的促进作用.

　　量表诊断作为诊断标准化研究的基础，是诊断标准化研究的一种主要方法，其能够将疾病的临床特征信息量化，便于结构化操作，通过描述各种人体状态在量表评分上的特征（如数值分布特征等）将各种人体状态明确区分开来[2].

　　藏医学在诊断量表研究方面尚处于起步阶段，需要现代科学方法来探索、创新各类疾病的证候评定量表体系。目前常用的几种评定量表来自中医，或西医，这些量表中的各项指标无法体现藏医的诊断与疗效评定特色.本研究对藏区部分藏医医院的国家级临床药物研究平台电话随访发现，藏医临床研究迫切需要自主创新的藏医临床疾病诊疗评定量表。编制藏医热病诊断量表为热病诊断、证型确定、疗效判定等标准化研究提供新的方法，为藏医研究的客观化、标准化、规范化提供新的思路和方法，客观有效地评价藏医的科学性，促进藏医药的现代化、国际化发展。

　　1 量表诊断在藏医热病证候中的意义

　　早在公元八世纪形成的藏医药学经典着作《四部医典》对热病就有系统阐述，认为热病具有"广泛性、多样性、复杂性、顽固性、危险性高"等特色[3]6.临床观察发现，热病的证候群能够贯穿各类临床疾病，包括内、外、妇、儿等疾病，是一种出现频率较高的证候群.因此，热病这种临床上最常见、属性最广泛、贯穿各类疾病，而且出现最多的证候群，作为量表诊断研究的切入点进行客观量化具有代表性意义，具体方法如下：

　　1. 1 统一热病证候术语规范化 证候术语规范化是热病诊断标准化研究的前提，由于历史原因，藏医诊断学中许多热病概念、术语还存在表述抽象模糊、称谓复杂、内涵与外延含混不清、内容交错等不规范之处，以至在临床、科研及教学运用中理解不尽相同，一定程度上阻碍了藏医临床诊疗的可操作性与辨证论治水平的提高、藏医学术的交流与走向世界及藏医诊断学的现代化研究。

　　1. 2 促进热病证候标准化 证候是藏医学诊断疾病的基础，传统藏医学的证候确定是建立在问诊、望诊、切诊的直观基础上，由医生通过思辨而经验性地形成，具有主观性、随意性、缺乏客观的、统一的诊断标准。证候诊断标准的欠缺在很大程度上阻碍了藏医科研和临床的发展，阻碍了藏医药现代化的进程，因此，建立客观、可行的证候诊断标准是目前藏医药研究的关键之举.

　　1. 3 建设热病诊断量表评定体系 诊断量表是临床诊断疾病的客观量化依据，编制具有科学性及藏医药学特色的热病量表体系，对热性赤巴疾病的诊断、证型确定、疗效判定等标准化研究提供了新的技术方法，用西方科学方法和手段来论证其科学性，能够提高藏医药科学研究水平，推动藏医药学的科学性和合法性，促进国内外科学界对藏医药的认可，并对国家民族医药科技发展与国际科技竞争方面带来一定的作用.

　　2藏医热病证候诊断量表研究内容

　　热病又称热性赤巴病，是各种热性疾病病因病机、证型、临床体征和症状表现的综合。从西方生物医学的角度分析，热病属发热、炎症、感染等范畴.藏医学把热病的动态性变化与性质的发生特征分为未熟热、成熟热、空虚热、隐伏热、陈旧热、浊热、伤散热、搏热、疫病热、毒热等 16 种证型[4].编制一套含有热病症状、体征、尿诊、脉象等 4 个方面信息的综合诊断量表评分体系，能够对热病的病理程度进行分级，评价药物的临床疗效，提高诊断准确率，也能使热病证候客观化，规范化，科学化，对藏医热病临床研究有开创性及探索性意义，对开展藏医临床疾病研究至关重要.

　　2. 1 尿诊诊断量表 尿诊是藏医诊断疾病的常用手段之一，可作为临床判定疾病疗效的依据.藏医药教材《藏医诊断学》[5]详述了尿诊在临床疾病诊治过程中的应用价值，以"三时九项法"推断尿与疾病的关系.根据热病的临床表现特征将热病尿诊的"三时九项法"分为 3 个时间段；即热病尿诊的温期、凉期、后期。热病尿诊温期主要观察尿液的颜色、蒸汽、味、泡沫；凉期主要观察尿液的沉淀物、表面物；后期主要观察尿液的性质变化。根据临床经验研究，热病尿液的颜色为红或黄色、蒸汽大、气味浓、泡沫易碎，沉淀物多、表面物厚，以及性质变化快速等临床特征.将上述各项热病尿液特征作为分值指标量化热病尿液的临床表现，制定一套热病尿诊评分量表，为评价热病的诊断准确性与治疗有效性提供定量化科学依据.

　　2.2 脉诊诊断量表 脉象是藏医诊断疾病的主要手段之一，脉象的前后变化可以作为评判治疗效果的依据。藏医各大着作中详述了脉象在临床疾病诊治过程中的应用价值，以"热病六脉象"和"寸、甘、恰"三部位的脉搏规律作为指标来推断疾病与脉搏的关系。根据热病的临床表现，六脉象有强、洪、滑、数、紧、实等 6 种特征.此研究项目中将上述"热病六脉象"和"寸、甘、恰"三部位的脉象规律特征作为分值指标，对量化脉象的临床表现制定一套热病脉诊评分量表，评价热病的诊断准确性与治疗有效性，提供定量化科学依据.

　　2.3 体征与症状诊断量表 体征是诊断疾病的一种方法，能直接提供病人身体所表现出的疾病信息，作为临床疾病诊断与疗效评判的依据.

　　根据藏医经典《四部医典》记载[3]13,热病常见的体征有皮肤黄、口干、身体热、睡眠少、腹泻、头痛、舌苔厚、多汗、呼吸短促等。本研究将进一步收集、整理其他经典中所描述的热病，并综合、归纳、分析这些体征，量化这些常见的临床表现，制定一套热病体征评分量表，评价热病的诊断准确性与治疗有效性，提供可量化的热病临床研究指标.

　　3藏医热病量表诊断的研究方法

　　将热病证候诊断量表编制研究作为切入点，主要借鉴中医量表编制方法，通过文献调研，专家咨询，临床案例实证观察以及统计学等方法，进一步归纳、总结，分析热病证候，筛选关键证候要素，依次排序优选条目，将出现频率高、性质独特以及决定性的证候要素分值化.编制方法主要有：

　　3.1 文献调研与分析 主要采用文献调研与文献分析归纳法，对历代藏医经典文献、高等院校各版本教材、藏医药期刊文献资料等文献中的有关热病尿诊、脉象、体征、症状等临床表现，如《四部医典》《祖先口述》《蓝琉璃》《零星杂病诊疗法》《藏医热病学》等经典着作及教材，根据出现频率对这些临床表现进行归纳、分析、总结，选出关键临床表现，确定为评分指标内容.

　　3.2 病例调研与分析 筛选各类热病病例，主要收集与热病相关的尿诊、脉象、体征、症状等临床信息.根据出现频率对这些临床表现进行归纳、分析、总结，选出关键临床表现确定为评分指标内容。

　　3.3 专家咨询法 邀请多名藏医专家和临床实践者，召开 2~3 次会议，制定热病证候综合量化标准评分量表 （100 分值，分别为尿诊 25%、脉象25%、体征 25%、症状 25%），并建立热病尿诊评分量表、热病脉象评分量表、热病体征评分量表、热病症状评分量表。

　　3.4 验证热病证候综合量化标准评分量表 将以上两种方法所获得的热病关键指标 （尿诊、脉象、体征、症状等）作为量表内容，进行量化，初步制定分值为 100 的热病综合评分量（分别为尿诊25%、脉象 25%、体征 25%、症状 25%），筛选适当量的热病患者，依据初步制定的热病综合指标进行临床试验，核实其准确性和有效性，并进一步确定量表的关键指标.

　　4不足之处

　　20 世纪 80 年代以来，我国中医界的学者们借鉴国外标准化及研究的先进理念和研究方法，对中医药的标准化规范化建设做了大量工作，先后出台了病证分类与代码、临床诊疗术语、中医病证诊断疗效标准等国家及行业标准.这些标准化的研究推动了中医药现代化、国际化、行业规范化等重要工作进程，同时提高了我国中医界学者在世界上的话语权、制定权、主导权。

　　藏医学的诊断标准化建设处于落后状态，主要原因是藏医临床研究方面缺乏具有科学性及藏医特色的临床诊断与疗效评价体系，包括全国首家国家级 GCP 临床药物研究平台 （青海省藏医院），目前常用的几种诊疗评定量表中的各项指标不能体现藏医的诊断与疗效评定特色.因此，藏医诊断标准化研究对藏医学界来说是新颖的，具有挑战性，创新性的。开展藏医临床诊断标准化研究，需要多学科交叉，需要藏医诊断专家，掌握行为量表设计的心理学专家、中医量表制作专家，临床医生，统计学专家，中医诊断学专家等不同学科背景人员，借鉴中医证候标准化研究方法，遵循藏医理论特色，建立一支多学科交叉的研究团队，是建设藏医诊断标化的必要条件.

　　参考文献：
　　[1] 万天芳，薛晓林，王庆国。量表在中医药研究中的应用现状与展望[J].北京中医药大学学报，2006,29（5）:293-297.
　　[2] 王智瑜，万天芳.建立中医证候诊断标准体系思路的探讨[J].中华中医药杂志，2009,24（5）:634-637.
　　[3] 旦正加.藏医热病学[M].北京:民族出版社，2011:22.
　　[4] 玉多·云登贡布.四部医典[M].拉萨：西藏人民出版社，1982:7.
　　[5] 三智加。藏医诊断学[M].北京：民族出版社，2010:106.