126例儿童气管、支气管异物的临床诊治分析

　　气管及支气管异物为临床小儿常见急重症之一， 可导致严重并发症， 甚至危及生命。 对小儿气管、 支气管异物及时准确的诊断、 治疗， 可避免延误病情， 有效降低并发症及病死率。现对我科 2005 年 7 月至 2013 年 7 月间 126 例儿童气管、 支气管异物的临床诊治资料进行全面的分析， 报道如下。

　　1、 临床资料

　　1.1 一 般资料 本组共 126 例 ， 男 69 例 ， 女 57 例 ， 年 龄 9 个月 ~ 11 岁， 3 岁以下患儿 95 例， 占 75.40%， 异物发生至就诊时间为 2 h ~ 3 个月。 异物种类： 植物类异物 119 例， 特殊类异物 （包括笔帽、 鸡骨等） 7 例。 术前并发肺炎 37 例， 并发肺不张 14 例， 并发严重呼吸困难者 6 例， 并发智力下降者 1 例。

　　1.2 诊 断依据 明确的异物吸入史 （有 该病史的患儿 84 例 ，占 66.67%）； 发热、 咳嗽、 咳痰等支气管或肺炎症状； 专科检查： 患侧肺呼吸音减低或消失， 患侧或双肺哮鸣音、 湿啰音； X 线检查可能有纵隔摆动、 肺不张、 肺气肿， 肺部螺旋CT 加气道三维重建可显示异物所在位置及异物形状 （图 1）。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 术 前准备 术前静滴氢化可的松琥珀酸钠 0.01 mg ／ kg 缓解支气管痉挛； 术前 30 min 采取肌注的方式为患儿注射阿托品0．01 mg ／ kg， 苯巴比妥钠注射液 0．01 g ／ kg。

　　1．3．2 麻 醉方法 采取氯胺酮 ＋ 咪达唑仑静脉 复合麻醉 ， 同时术中吸入七氟醚进行吸入麻醉， 2％利多卡因声门区喷雾 1 ～ 2 次。

　　1．3．3 手术方法 患儿体位取仰卧位， 术中注意保护切牙 ， 以防损伤及脱落， 支气管镜经过声门时若遇喉痉挛， 则不能强行插入气管， 待声门张开时顺势插入气管； 夹取异物出声门时应从声门的下三角区出， 利用其较大空间以防止异物被声带刮脱；取出异物后常规再次检查气管及左、 右支气管， 以免异物残留。 术中可用激素减轻喉水肿， 避免术后因喉水肿出现窒息，同时可以降低气道高反应性所致呼吸困难。 整个手术过程均应在明视下进行， 操作应做到准确、 轻柔、 迅速地进行， 避免不必要的喉部刺激和黏膜损伤， 退出支气管镜前应将支气管、 气管内的分泌物吸尽。

　　1．3．4 术 后 处理 术后注意观察患儿呼吸 ， 严密观察有无喉水肿， 床头备气管切开包， 选用足量的抗生素和激素。 术后 3 d常规复查 X 线片， 一旦疑有异物残留则要再行支气管镜检。

　　2、 结果

　　本组 126 例支气管异物全部由硬性支气管镜成功取出， 有1 例经第 2 次手术取出残余异物 （碎瓜子仁）， 无严重并发症 ，所有患儿均治愈出院。

　　3、 讨论

　　气管及支气管异物是耳鼻喉科常见的急重症， 特别容易发生于 3 岁以下小孩， 原因包括这些孩子没有磨牙、 他们会将手中的任何东西塞入口内、 缺乏吞咽的协调性以及未成熟的喉头及声门高度。 早期诊断及取出异物是非常重要的 ， 因为诊断的延误会导致许多肺部并发症， 比如肺炎、 肺不张等。

　　诊断的首要步骤是详细的病史询问及体格检查， 如果患儿家属提供有误吸异物憋气的病史， 而体格检查能够听到一侧肺部呼吸音减低或者出现哮鸣音， 就要高度怀疑为支气管异物。在这个步骤里面， 误吸异物的病史最具有诊断价值， 因为肺部的体格检查不具有特异性。 但是， 单独的误吸病史在支气管异物的诊断中仍不具有特异性， 因为大部分患儿自己不能正确描述病史， 如果在患儿误吸异物发生的当时没有目击者， 那么这个病史就会丢失。 既往研究显示支气管异物患儿中有误吸病史的比率从 22％ ~ 91．5％不等， 本研究中， 该比率为 66．67％。

　　胸部影像学检查是诊断的第二步， 不透光的异物在 X 线检查中能够检测到， 肺部表现包括肺气肿、 肺不张及节段性肺改变。 但是这些肺部改变不具有特异性， 许多其它的肺部疾患也可有上述表现。 在支气管异物中， 有 90％的异物为生物性异物， 比如坚果、 种子、 水果及豆类， 非生物性异物比如蜡笔、 塑料等是可穿透 X 线的， 这些原因可致 诊断的延迟 。

　　而延迟的支气管镜检查可致支气管异物的取出变得更加困难，因为支气管粘膜变得更加水肿而且支气管异物在支气管中可能移位， 随之而来的肺部器质性病变比如肺炎、 肺部不可逆的通气功能障碍如支气管扩张或支气管瘘最终可致患儿死亡。 与常规的诊断方法相比较， 支气管 CT 三维成像在支气管异物的诊断中具有非常高的敏感性和特异性， 即使是不透光的异物，在三维成像中也能够被检测到。 与常规依赖于病史及胸片的支气管异物诊断相比， CT 三维成像能够增加诊断的敏感性及特异性。 它可以检测到能够穿透射线的支气管异物， 并且能够准确定位支气管异物的位置。 但是， 三维成像也有一些缺点， 比如它不能够提供异物的颜色及表面情况， 不能够提示支气管损伤情况， 并且不能够显示远端支气管。 另外， 三维成像需要花费大约半个小时的时间， 不适合有急性呼吸梗阻的病人， 同时 3 岁以下的小孩需要给予镇静药物， 该检查使病人暴露于射线中， 有可能增加患儿颈部肿瘤的风险。

　　气管及支气管异物是耳鼻喉科常见急重症， 及时的诊断和治疗尤为重要。 在本研究中， 有 1 例患儿因为异物存留时间长（3 个多月）， 患儿长期缺氧 ， 至我院就诊时已经出现了智力障碍， 实在令人惋惜。 支气管 CT 三维成像能够清楚地显示异物的大小、 位置及形状， 对于支气管镜检查有着指导作用。 因此， 我们认为， 对于怀疑支气管异物的患儿， 在条件允许情况下应行 CT 三维成像检查。