临床护士对死亡的认知及开展临终关怀教育的必要性分析

　　由于职业需要， 护士在工作中经常会面对临终期的患者。 既往研究显示护理临终患者对护士而言充满了压力， 患者的死亡会引发护士强烈的情感体验，最常见的负性情感体验为悲伤、焦虑、抑郁、负罪感等。 如果护士无法正确地面对患者的死亡，产生的负性情绪就会直接导致护士刻意回避或排斥同濒死患者及家属进行接触和交流， 进而影响护士为临终患者提供护理服务的质量。 对死亡拥有正向态度的护士在提供临终护理时会表现得更加主动和有效。 既往研究显示临终关怀教育能够积极影响护士的死亡态度， 同时能够提升她们临终关怀的专业知识、技能和自我效能感，最终达到提高临终护理质量的目的。在国外，护理教育者早已意识到临终关怀教育的必要性， 相关的护理教育项目也越来越普及。 在国内，死亡及临终关怀教育在临床护理继续教育中重视度不足，对临床护士临终关怀教育需求的调查也很少。因此，本研究通过调查临床护士对死亡所持有的态度现状， 评估护士对临终关怀的相关教育需求， 以便为开展临床护士有关临终关怀的相关继续教育活动提供参考。

　　1、对象与方法

　　1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，于 2013 年 6月对在北京市某高等院校参加在职教育的 157 名护士进行问卷调查。 纳入标准： （1）为执业注册护士；（2）知情同意参与研究。 实际发放问卷 157 份，回收问卷 157 份，其中有效问卷 157 份，回收率和有效率均为 100%。

　　1.2 研究方法 采用问卷调查法。 由接受过统一培训的调查员现场发放问卷并讲解调查目的、 内容及填写要求，调查对象知情同意后自愿参加本研究。问卷采用统一指导语，采用无记名方式，由调查对象自行填写。

　　研究工具包括以下 3 种。 （1）一般资料调查表：包括性别、年龄、职称、学历、工作年限、科室、医院类型、既往是否经历过患者死亡情境、既往的尸体护理经历等。 （2）死亡态度量表:由 Wong，Reker 和 Gesse等于 1994 年编制，为多维度死亡态度测量工具 ，广泛用于各类人群的死亡态度测量， 包括 5 个维度共 32 个条目，分别为：死亡恐惧（指人们面对死亡时所引起的害怕、恐惧等负性心理情绪），共 7 题；死亡逃避 （指人们尽可能逃避思考死亡及讨论与死亡相关的事物，对死亡有忌讳回避心理），共 5 题；自然接受（视死亡为生命中自然的一部分，既不恐惧也不欢迎），共 5 题；趋近接受（将死亡视为通往快乐来生的通道，相信有幸福的死后生命存在），共 10 题；逃离接受（视死亡为今生痛苦的解脱之道，对死亡的接受是为了逃离生活的痛苦），共 5 题。 该量表采用Likert 5 级计分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次计为 5、4、3、2、1 分，各维度的得分越高，说明越具有该维度的死亡态度倾向。其中文译版死亡态度量表经颜淑慧、廖芳娟等翻译使用，有较高的信度和效度。 本研究中死亡态度量表总的Cronbach’s α 信度系数为 0.89,各维度 Cronbach’s α信度系数 0.75～0.88，证明有较好的信度。 （3）临终关怀教育需求调查表： 由研究者在阅读相关文献的基础上自行设计，并经相关专家审定修改，在正式研究前试用于临床工作的 10 名护士中，对护士不理解的语句进行调整后正式使用。 调查表中包括与生死态度及临终关怀相关的教育需求的条目 21 个， 采用Likert 5 级计分法，“非常需要、需要、一般、不需要、非常不需要”依次计为 5、4、3、2、1 分，分数越高，表示需求的程度越强。 经信度检验， 此调查表的Cronbach’ α 信度系数为 0.94。

　　1.3 统计学分析方法 采用 SPSS 21.0 进行数据录入、处理和统计学分析。对数据的基本特征进行描述性分析，使用独立样本 t 检验、单因素方差分析、双变量使用简单相关分析方法进行相关因素的探讨。

　　2、结果

　　2.1 研究对象的一般资料 接受调查的 157 名护士中，女性占 99.4%，男性占 0.6%；年龄 23～40（27±3）岁 ；工 作年限 0.3～20（5.43±3.69）年 ；本 科学历占在 13.5%，大专及大专以下学历占 86.5%；护士占38.9%，护师及主管护师占 61.1%；来自三级医院的护士占 78.2%,二级医院占 12.2%，一级医院占 9.6%；内科护士占 40.5%，外科护士占 23.5%，其他科室的护士占 36.0%； 工作中经历过死亡情景的护士占83.9%；进行过尸体料理的护士占 62.7%。

　　2.2 157 名护士的死亡态度 死亡态度量表调查得分显示， 接受调查的护士对死亡的自然接受维度得分最高（4.00±0.55）分，其次是死亡逃避（2.90±0.68）分，死亡恐惧（2.80±0.59）分，逃离接受（2.56±0.65）分等维度，而趋近接受维度的得分最低（2.53±0.57）分。 各维度中单项条目得分大于 3 分的条目详见表1，逃离接受维度和趋近接受维度中没有单项条目得分大于 3 分的条目。

　　2.3 护士所持的死亡态度的相关因素 统计学分析发现护士年龄、工作年限与死亡恐惧、死亡逃避维度得分不相关（P>0.05，见表 2），不同职称护士死亡恐惧、死亡逃避维度得分无统计学差异（P>0.05，见表3）。 而护士年龄（r=0.301，P<0.001）、工作年限（rs=0.343，P<0.001）与逃离接受维度 得分呈正相关 （ 见表 2），护师及主管护师逃离接受维度得分高于护士（t=3.394,P=0.001,见表 3）。 年龄越大、工作年限越长、职称越高的护士,死亡态度中逃离接受维度的得分越高。 另外，护士工作年限与趋近接受维度的得分也呈正相关（rs=0.199,P<0.05，表 2）,工作年限越高,护士趋近接受维度的得分越高。（见表 2、表 3）护士的学历、所在科室、医院、既往死亡情景经历及既往尸体料理经历对护士死亡态度的影响均无统计学意义（P>0.05）。

　　针对逃离接受维度影响因素的单因素分析结果，进一步使用逐步回归分析方法进行多因素分析，以逃离接受维度得分为因变量，以年龄、工作年限、职称（赋值 1=护士，2=护师/主管护师）为自变量，进行逐步回归分析，最终仅有工作年限进入方程（F=16.75，P<0.001，R2=0.101），方程结果见表 4。

　　2.4 护士的临终关怀教育需求

　　2.4.1 临终关怀教育需求调查表得分 接受调查的护士临终关怀教育需求调查表得分为 3.10～4.08（3.80±0.55）分，其中教育需求得分最高的前 3 个条目和得分最低的后 3 个条目见表 5。

　　2.4.2 临终关怀继续教育形式 最受欢迎的临终关怀继续教育形式为案例分析（73.3%），其次为视频、录像、多媒体教学（70.5%）和课堂授课（53.4%）；有39.0%的护士提到可以用护士间彼此经验分享的方式进行相关内容的学习；而选择“临终患者家属的经历分享”（29.5%）和“角色扮演”（12.3%）的方式进行学习的护士人数相对较少。

　　3、讨论

　　3.1 护士死亡态度以自然接受为主，而逃离接受态度受工作年限影响

　　本研究所调查的 157 名护士的死亡态度各维度中以自然接受维度得分最高（4.00±0.55）分，说明大多数护士对死亡普遍持有正向的自然接受态度。 如表 1 中显示，护士认识到“死亡是必然的,而且是不可避免的,是生命过程中自然的一部分，会坦然接受”。 这与崔静等的研究结果相一致，显示出大部分医护人员对死亡认识的客观性和科学性。 但表 1 中所显示的单项得分大于 3 分的条目也同时提示， 一些护士还是对死亡有恐惧和逃避的心理。 如在死亡逃避态度维度中，护士“要尽可能避免去想到死亡”；在死亡恐惧维度中，一些护士还是提到“死亡是一种可怕的经验、想到死亡，会引起护士的焦虑不安”。这可能与我国传统文化中对于死亡的理解和避讳谈论死亡所致的生死教育不足有关。

　　研究结果也同时发现，护士死亡逃避、死亡恐惧维度得分并没有随着护士年龄的增长，工作时间的延长,职称的提升而下降，护士对于死亡的逃避态度和恐惧态度与护士的年龄、职称、工作年限无关，提示护理管理者和护理教育者需要通过对护理人员进行相应的生死观教育,以使得护理人员更加科学地面对死亡。

　　本研究多元回归结果显示， 工作年限越长的护士，他们对死亡态度中的逃离接受维度的得分越高，越倾向于将死亡看作是今生痛苦的解脱之道；另外，本次调查结果也显示工作年限越长， 则护士的趋近接受维度的得分越高， 越将死亡视为通往快乐来生的通道。 这些发现与 Zyga和 Lange 等对护士的死亡态度的研究结果相一致， 即工作年限是一个重要的影响死亡态度的因素，说明随着护士工作年限的增长、临床工作经验的积累，护理的临终患者越来越多， 越能够感悟到死亡相对于病痛的折磨未尝不是一个更好的归宿。这一发现也提示，在有关生死观的继续教育中， 可以让工作年限长的护士更多地向工作年限短的护士分享她们的经历和对死亡的看法，帮助年轻的护士更正向地、客观地看待死亡。

　　3.2 丰富教育形式，满足护士临终关怀教育需求

　　死亡教育可以引导护士科学、 人道地认识和对待死亡，减轻或消除对死亡的恐惧情绪，树立科学的死亡观及促进其心理健康水平。 本文研究结果显示，所调查的 157 例护士对死亡教育有较高的需求，教育需求调查表的最低分为 3.10 分 （调查表中 3 分=一般需要）。 其中继续教育需求较强的方面是“濒死患者及其家属的心理变化特点”、“如何与濒死患者及其家属沟通”、“护士自己如何进行心理调适”等。 在崔静等人的研究中，也特别指出如何同濒死患者及其家属进行交流以及如何进行自我心理调适在护士死亡教育中的重要性。 护理临终患者时，同患者、患者家属及其他照顾者进行沟通是护士面对的主要压力之一，当护士无法有效缓解这种压力时就会回避同临终患者及其家属进行交流及接触。 本研究显示护士已经意识到学习临终患者及其家属心理变化特点及沟通技巧的重要性。 Deffnerd 等人的研究也显示接受过沟通教育的护士能更加自如地同患者及其家属讨论死亡相关的话题。 护理临终患者时，护士往往会经历焦虑、悲伤、恐惧、绝望等情绪，护士需要寻求有效的策略应对这些负性情感的冲击，在本研究中表现为护士希望通过学习如何进行心理调适来缓解自身的情绪反应。

　　本文研究结果显示, 护士的临终关怀教育需求相对较弱的方面是“死亡和濒死的过程”、“不同宗教信仰的人们对于死亡的态度和观点”、“不同宗教信仰的人们对死亡患者的处理方法和追悼方法”。 有关死亡及濒死的过程在护理院校的基础护理教学中均会涉及，护士对这方面的知识较了解,因此本次调查反映此方面的教育需求较弱。 但是护士对于不同宗教信仰人们对死亡的态度、观点、处理方法及追悼方法的教育需求较弱,一定程度反映出护士对于文化和宗教信仰对于临终护理的影响作用认识不足。 不同宗教信仰和文化背景的患者与家庭, 可能会对临终前的患者和环境安置方式、尸体料理方法、 以及患者去世后短时间的尸体安顿事宜等有特殊的要求,如果护理人员违背了这些特殊的规定,则会导致一定的护患矛盾,因此，在临床实践中,护士只有了解死亡相关的文化宗教知识,才能够为临终患者提供更加人性化的、以患者为中心的个性化服务。

　　对护理人员的继续教育形式应该多样化， 体现成人教育的特点，并符合学习者的喜好。通过本次调查发现，除了传统的课堂授课形式外，护士比较喜欢的死亡及临终关怀教育形式为案例分析和视频、录像、多媒体教学。 对于缺乏临床经验的护士，以上教育形式能够让他们经历各种可能遇到的临终情景，帮助他们学习更加有效的应对技巧。 此外，本研究中有 39%的护士选择护士间进行经验分享以更好地了解和学习临终期的护理照护， 此种方式也是一种护士间有效进行情感支持的手段。 国外相关研究中发现临终患者家属的经历分享和角色扮演也是有效的教学方式，但在本次调查中的护士中认可度较低，可能与目前我国临终关怀教育尚处在探索阶段，这两种教育方式应用较少有关。