临终关怀的伦理现状及发展对策

　　临终关怀是指为现代医学治愈无望的患者缓解极端痛苦，维护死亡尊严，并增加人们对临终生理、心理的积极适应能力，帮助临终者安宁地走完生命的最后旅程以及对临终者家属提供包括居丧期在内的生理、心理关怀。一方面，关怀对象既包括临终患者也包括患者家属；另一方面，关怀内容既包括医疗护理、心理、伦理和社会等方面，也包括对临终患者及其家属提供姑息性、支持性的医护措施。临终关怀尊重死亡的自然过程，但其发展受到我国传统观念及医疗现状的影响，使临终关怀的发展受到一定的影响。

　　1 临终关怀的现状

　　1.1 传统的孝道观对临终关怀的影响

　　中国传统的伦理道德中，孝道观念在中华民族文化中一直有着极其重要的地位。自汉代以来，“孝”被提到与天等同的高度，“百善孝为先”，“孝”是人行为的最高准则。临终患者的家属为了尽孝，有的是不惜一切代价要求医生、护士为患者进行治疗，如长期使用呼吸机等，甚至违背患者意愿接受无效的临床处置；有的担心别人说闲话，不愿意把已是植物人的亲人送到临终关怀病房，这些无疑都造成了患者的身心痛苦，而且造成家属经济负担加重、医疗资源的浪费等。实际上，临终关怀的原则是不以延长生命为唯一目的，而以减轻临终患者的身心痛苦和提高生活质量为宗旨。不同的患者作为独立的个体，必然有各自的需求，从这个意义上说，尊重、满足临终患者的个体需求才是真正的孝道。但这种方式在传统孝道伦理的影响下，往往被大众忽视。

　　1．2 传统死亡观对临终关怀的影响

　　因为中国传统文化是以儒家文化为核心建构起来的伦理型文化，儒家文化是一种讲究在现世进取的文化，以“立功、立言、立德”为不朽，所以非常看重“生”的价值，而轻视“死亡”的价值，甚至把死亡看作“恶”的事情。在这种文化理念的熏陶下，中国人的心理趋同是重生忌死，忌讳谈论死亡，不愿意去考虑死亡的内涵。所以临终患者在某种程度上会对死亡产生恐惧，不愿接受现实、坦然面对事实。

　　1.3 隐瞒病情对临终关怀的影响

　　当患者病情严重、预期寿命不长时，是隐瞒还是告知病情，这是医务人员难以抉择的一个问题，没有明确的标准作为依据。一般来说，对于心理承受力较差，告知实情可能会引发悲观、绝望心理的患者，此时应实行保护性医疗制度。但自主原则强调，患者对病情有知情权。面对不同的情况要权衡各种伦理原则，并分析行动结果可能带来的危险和利益，正确处理好这方面的伦理问题非常不易。许多医护人员也认为，如实告知患者病情会加重其心理负担，加速病情恶化，因此选择将实情告知患者家属，而用善意的谎言来面对患者。即使患者了解自己的病情，想找人倾诉，周围的人也刻意回避，以至于患者心中的郁闷得不到排解。实践证明，隐瞒病情真相不利于对患者进行正确死亡观的教育，不利于提升患者临终阶段的生存质量。

　　1．4 传统医学人道主义对临终关怀的影响

　　传统医学人道主义观点认为，救死扶伤是医护人员的责任，对于临终患者，医护人员应竭尽全力积极救治，放弃一些治疗是对患者不负责任，从而过分期望和过度给予根治性治疗，却忽略了患者生存质量。对护士来说，怀着一颗热爱生命的心来救死扶伤是一种职业操守，但并不完全等同于尊重生命。完整的生命过程应包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实。因此，完整意义上的尊重生命应该包括尊重死亡。临终关怀对传统的护理思维定式有着不小的冲击，急需护士更新观念，自觉地进行死亡观教育。

　　1.5 临终关怀知识缺乏对临终关怀的影响

　　临终关怀重点强调护理而非治疗，护理的重点也从生理上转移到心理、精神、社会等方面，对护士的理论水平提出了很高的要求，需要护理人员加深对社会学、心理学、伦理学等方面知识的学习和掌握，并能独立有效地运用于临终患者的身心护理。目前，在我国的护理教育中，无论是医学院校的医学教育，还是医院医务人员的继续教育，普遍存在着临终关怀教育没有设置专门的课程、无专门的师资、知识容量和课时不够等问题，使得医护人员对开展临终关怀的认识不足，往往偏重治疗和抢救，忽视临终患者的心理需求、精神需求等。

　　1.6 临终关怀过程中对患者家属关怀的缺失

　　医护人员在护理临终患者的过程中，只注重患者的护理，往往忽视患者家属的心理反应。作为临终患者的家属，他们在亲人患病期间，消耗了大量的体力和精力，精神上遭受着种种不良因素的刺激，表现出悲伤、恐惧、忧虑、易怒等各种消极的心理反应。这种悲痛心理过程大致分为震惊、否认、愤怒、悲伤、理智恢复这 5 个阶段。这 5 个阶段存在个体差异，有可能会交错变化，因而程度也不同。当护士面对悲痛欲绝的患者家属时，仅仅有同情心是不够的，还应运用具体的知识、技能来对患者家属施以关怀。

　　2 发展临终关怀的对策

　　2.1 加强死亡教育，树立正确的死亡观

　　全面开展临终关怀事业，必须以开展死亡教育为前提。首先，需要加强对医护人员的死亡教育，医护人员对死亡具有正确的认识和良好的心理承受能力是开展临终关怀的基础；其次，要对社会大众开展死亡教育，使其认识到疾病的折磨是痛苦的，知道自己不久于人世也是痛苦的，但死亡是人生发展的必然结果，任何人都不能幸免，因此不妨把死亡看作是对这些痛苦的自然解脱方式，顺其自然。医护人员要帮助濒死患者克服对死亡的恐惧，从而“准备死亡，面对死亡，接受死亡”；帮助临终患者家属适应患者病情的变化和死亡，缩短悲痛时间，减轻悲痛程度。

　　2.2 加强临终关怀教育

　　在开展临终关怀时，应将宗教学、医学、社会学、心理学以及伦理学等诸多学科理念引入临终关怀中，以多学科知识完善临终护理的理论体系。在医学院校对医学生实施专业性教育，在医院加强对在职医护人员的继续教育，弥补其学校教育的不足，充分利用大众媒体进行群众性、普及性宣传，对于临终关怀的对象，我们不能仅局限于老年患者尤其是老年癌症患者。在临终护理关怀的主体上，应该打破传统的狭隘的孝道观，让专业的医护人员介入到临终关怀的环节中。

　　2.3 建立完善的临终关怀体系

　　临终关怀作为对濒临死亡患者的一种护理，在有条件的城市和地区，应该建立专门的临终关怀医院；在农村，应该建立社区临终关怀站点。这样，最终形成从农村到城市的临终护理关怀区域网点，从而让更多的临终患者能够接受到临终关怀服务，如长春市的社会福利院等机构，就是地方临终关怀的典型。同时，临终关怀医院和站点，无论是建筑的地点，还是建筑的风格、色调等，都应该进行专门设计和布置，从而可以更好地照顾临终患者。

　　2．4 注重与患者家属的沟通

　　与患者家属的有效沟通是对临终患者实施临终关怀的主要影响因素，如果沟通不当会导致患者家属对医院的不信任，从而不利于对临终患者的治疗。患者家属长久压抑悲痛的感情，会导致身心疾病，因此应鼓励患者家属宣泄感情，医护人员应认真倾听，对患者家属提供精神支持，安慰患者家属面对现实，尽力对其提供生活指导与建议，帮助他们尽快从悲痛中解脱出来。可以让患者家属与临终患者单独相处；安排患者家属和医生见面，及时准确地了解患者病情进展和治疗方案；与患者家属共同制订相应的护理计划，并一起执行；给患者家属教授一些基本的护理技能；倾听患者家属表达自己的情感；向患者家属提供社会支持等，以解决其实际问题。

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