人身保险合同纠纷案件的争议焦点综述

　　近年来人身保险市场快速发展,消费者维权意识逐渐提高,特别是随着人身保险分红、投资型产品充斥市场,人身保险合同争议日渐增加.为建立保险合同纠纷处理机制,2005 年 1 月保监会提出要探索建立保险合同纠纷处理机制,为被保险人提供简便的纠纷调解服务.2005 年 4 月,保监会确定在上海、安徽、山东等地开展保险合同纠纷业内解决机制试点工作.2009 年 7 月,最高人民法院公布了《关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》,提出"充分发挥人民法院、行政机关、社会组织、企事业单位以及其他各方面的力量,促进各种纠纷解决方式相互配合、相互协调和全面发展,做好诉讼与非诉讼渠道的相互衔接,为人民群众提供更多可供选择的纠纷解决方式".该意见为各机构相互合作,共同推进保险合同纠纷处理机制的建设提供了依据和契机.本文拟从人身保险合同纠纷案件审判结果入手,对纠纷的争议焦点进行归类,总结纠纷的成因及合同纠纷处理中亟待解决的问题,进而提出提高人身保险合同纠纷处理机制有效性的对策建议.

　　一、文献综述

　　保险合同纠纷处理机制,是指一个社会为解决保险合同纠纷而建立的由规则、制度、程序和机构( 组织 ) 及活动构成的系统.

　　有关保险合同纠纷的成因,学术界进行了广泛深入的探讨.学者们一般认为产生保险合同纠纷的原因主要有: 一是保险人在承保时没有尽到审慎核保的义务.保险人未履行审慎核保的义务可能导致合同双方当事人产生纠纷,容易产生保险合同双方当事人权利义务的不对称、恶意投保和保险纠纷发生频率较高等问题.

　　二是保险合同条款方面存在问题.即由于保险的专业性较强,保险合同条款术语太多、晦涩冗长、表述不全、存在歧义、前后矛盾等原因引起的纠纷.

　　三是保险合同纠纷涉及到保险人经营管理的很多方面.如保险合同条款设计、保险诚信及信用体系建设、保险销售人员培训管理、保险知识宣传推广、投保方道德风险防范等问题.现有文献总结了产生保险合同纠纷的各种原因,但是很少有学者针对人身保险合同纠纷案件的审判结果,对纠纷的争议焦点进行归类,总结纠纷的成因.关于保险合同纠纷处理机制方面的研究,学术界没有达成一致意见,主要有三种观点: 一是仲裁机制优于其他机制.有学者认为,因为仲裁机制具有保密性、专业性、自愿性、灵活性等优势,仲裁比诉讼更适合解决保险纠纷,并提出了建立我国保险合同纠纷裁决机制的实施方案.

　　二是应构建多元化解决机制.有学者认为,虽然诉讼机制在解决纠纷时具有无可替代的地位,但是也存在程序繁琐、费用高昂等弊端,应在诉讼方式的基础上,完善各种非诉讼方式,满足当事人不同的需求,构建我国保险合同纠纷多元化解决机制.

　　三是应建立保险合同纠纷业内解决机制.有学者提出,要在积极引导并统一各保险公司意见的基础上,逐步推进保险合同纠纷快速处理机制的建立工作.

　　保险合同纠纷的专业性决定其处理机制有其特殊性,但是专门研究保险合同纠纷处理机制的文献较少,并且缺乏系统性; 研究保险合同纠纷的仲裁或行业内处理机制的文献相对较多,但关于诉讼机制的有效性的研究较少.

　　二、从人身保险纠纷案件的审判实践分析保险合同纠纷产生的原因

　　( 一) 审判实践

　　现以某人寿保险公司吉林省分公司为例进行分析说明.该公司 2011 年 1 月至 2013 年 6 月期间诉讼案件标的金额和诉讼结果如表 1 所示.

　　从表 1 可以看出,人身保险诉讼案件标的金额较低,10 万元以下的案件占案件总数的 79. 14%,5 万元以下的案件占 59. 72%,3 万元以下的案件占 41. 04%,而 10 万元以上的案例只占 20. 86%.

　　从表 2 可以看出,一方面,诉讼的结果呈现出胜诉率低、败诉率高的特点.近一半 ( 48. 2%) 的案件通过法院审判,只有少数案件保险公司胜诉,绝大多数的案件以保险公司败诉而告终.另一方面,诉讼的结果反映出法庭调解和庭外和解的比例较高,占案件总数的 35. 24%.

　　( 二) 人身保险合同纠纷案件产生的原因及审判结果

　　通过整理并分析人身保险合同纠纷案件,我们发现纠纷多数发生在保险公司拒绝给付保险金的情况下,再有就是客户解除合同要求全额退款而遭保险公司拒绝,客户不满意保险公司的处理结果致使矛盾升级,最终不得不采取诉讼机制解决问题.由于诉讼主体的被保险人、受益人属于自然人,法官通常视其为弱势群体而倾向于提供法律保护; 但相对而言,法院对保险公司的要求则往往较为严苛.现将提起诉讼案件的原因及判决结果总结如下.

　　1. 保险人未履行如实告知义务.对于客户提出的重大疾病或身故保险金理赔申请,如自合同成立之日起没有超过二年,保险公司会开展理赔调查.如果发现被保险人在投保前患有足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病,如糖尿病、甲状腺结节等,保险公司按《保险法》第十六条规定行使解除权,并且对于客户所申请的保险事故,不承担给付保险金的责任.司法实践中,有的判决将解除权条款认定为免除保险人责任的条款,认为保险人没有履行明确说明义务,判定保险条款不产生效力,进而判决保险公司给付保险金.《保险法司法解释二》第 9 条第 2 款规定,保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于《保险法》第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款".这一规定的出台有望改变当前审判实践中有将解除权条款认定为免除保险人责任的条款的判定.

　　2. 投保人没有履行告知义务,保险人处理不当.对于投保人没有如实告知,存在故意还是重大过失的主观判断问题.如果投保人并非故意隐瞒,认为被保险人的有些症状不属于疾病,不属于需要告知的内容,属于重大过失没有如实告知,那么就存在因果关系判断问题,即未告知内容是否对保险事故的发生有严重影响,保险公司需要提供医学论据支持.对于投保人是否如实告知的认定实际上属于法官自由裁量的范畴.

　　如果保险人处理不当,可能导致对保险人不利的判决.对于投保人没有履行如实告知义务的,保险人应当首先解除保险合同,之后才能拒绝给付.《保险法司法解释二》第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持.但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外.因此,对于投保人没有如实告知的理赔申请,保险公司应当首先行使合同解除权,否则不能拒绝给付.

　　3. 双方当事人对保险合同专业术语的理解产生歧义.这种情况通常发生在被保险人没有构成条款规定的重大疾病,没有达到规定的伤残条件,或者已经从第三方获得全额赔付,保险公司不给付医疗保险金,而被保险人主张给付的情形.关于重大疾病,如被保险人患冠心病,不符合条款规定条件,但法院一般将条款定义和解释认定为责任免除条款,认为没有履行《保险法》第十七条规定的义务,判定不产生效力.

　　有的法院认为,双方对重大疾病的理解有歧义,属于对合同条款有争议,或者合同条款有两种以上解释的情形,依据《保险法》第三十条规定,作出有利于客户的解释,判决保险公司承担保险责任.关于被保险人从第三方获得赔付不支付保险金的条款,法院通常认为"免除保险人依法应当承担的义务","排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利"而无效.

　　4. 保险公司拒付保险金引起诉讼.保险公司拒付的依据,有法律规定和合同约定两种情形.一是保险法规定不承担保险责任.保险法规定,保险合同效力中止、合同生效后两年内自杀等情形下,保险人不承担给付保险金责任.保险公司拒付后,客户往往不能接受,提起诉讼.法院通常有两种处理方式,即判决保险公司败诉和力主调解.现实案件中,保险公司败诉理由通常是法院认为前述条款属于保险公司责任免除条款.《保险法》第十七条规定,投保时保险公司应当附格式条款、对客户提示和明确说明.但事实上,除投保单声明与授权部分外,保险公司很难提供其他证据证明其已尽了明确说明义务,法院因而认定该条款不产生效力,进而判决保险公司承担保险责任.二是合同约定不承担保险责任.这又有两种常见情形: 其一,依据责任免除条款拒付引发纠纷.如合同条款规定,酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶等情形导致身故的,保险公司不承担责任,由此类案件拒付而产生的保险合同纠纷.另外,有的条款虽然没有规定在"责任免除"条款项下,但审判中法院一般也认定为责任免除条款,如原位癌、皮肤癌、冠状动脉支架置入术等.审判实践中,法院均会以保险公司没有履行《保险法》第十七条规定的义务,认定责任免除条款不产生效力,判决保险公司给付保险金.根据《保险法司法解释二》第十条规定,保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持.预期未来该类诉讼结果将对保险公司有利.其二,投保人曲解合同约定的保险金支付时间而导致合同失效,保险公司拒付保险金后引发纠纷.审判实践中,有法院认为保险金应于年度末支付,不是保险单中规定的交费期间,进而认定效力没有中止,要求保险公司给付保险金.也有法院要求保险公司进行调解,给付部分保险金,以调解方式结案.

　　5. 保险双方就保险金的给付额度产生争议.主要是被保险人要求按照保险金额的全额给付,而保险公司按条款比例给付保险金.此类案件主要发生于团体短期险,如学生险、企业团体医疗保险等.法院一般认为,比例给付属于责任免除条款,根据《保险法》第十七条的规定,保险人没尽到说明义务,判决保险公司败诉.同时,《保险法司法解释二》支持了审判实践,该解释第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款".因此,因医疗保险金、残疾保险金给付产生诉讼,法院可以依据该条款规定,判决保险公司按照保险金额承担责任.

　　6. 投保人不接受现金价值退保,要求全额退还保险费.有的投保人因个人经济状况变化或对保险公司红利给付不满意,拟解除保险合同,条款规定应当退还保单的现金价值,投保人不接受退保损失,要求保险公司全额退保.在司法实践中,法院通常判保险人败诉,即便案件存在代被保险人签名的情况,因保险责任一般包括生存、疾病、意外、死亡等,法院通常依据《保险法》第三十四条规定,作出有利于被保险人的判决,要求保险公司全额退保.

　　7. 保险公司对涉嫌保险欺诈案件与投保人发生纠纷.当前保险欺诈主要采取高额投保、伪造虚假证明、掩盖既往病史、多家保险公司分散投保、降低风险保额等手段.对于涉嫌保险欺诈的案件,保险公司处境十分不利: 第一,保险公司自主调查手段有限,有关部门配合不积极.例如,有的证明材料只有通过私人关系才能取得,而不能取得原件; 再如,医疗机构拒不配合保险公司调查病历,有些情况下虽经调查人员反复交涉可看到病历,但不允许复制.第二,不能取得公安机关的配合,保险公司只好给付.有的案件,保险公司认为涉嫌保险诈骗,虽经调查获得了线索或材料,但在保险金实际给付前未发生实际损失,不符合立案条件,只能拒付,不能请公安机关介入处理.如客户提起诉讼,在审判阶段,即使向法庭提出涉嫌诈骗保险费,请求移送公安机关,法庭一般也不会批准; 而作出保险公司给付保险金的判决后,保险公司需履行生效判决,给付保险金; 给付保险金后,即使再向公安机关报案,因已取得生效民事判决,保险金亦已给付,难以立案,且追回保险金挽回损失的可能性较小,对保险公司来说意义不大.因此,如果客户坚持,多数协议给付,甚至全额给付.

　　三、人身保险合同纠纷法律实践中亟待解决的问题

　　从上述案件的诉讼结果看,只有极少数的案件为保险公司胜诉,而且在法院处理保险纠纷案件时,缺乏一个平等对待双方当事人的诉讼环境,保险人常常处于不利的地位.目前诉讼机制运行中主要存在以下几个亟待解决的问题.

　　一是有些法官缺乏保险意识,欠缺保险知识,不利于建立公平的审判环境.保险业是专业性很强的行业,有其自身的特点,保险案件专业性强、数量少、标的低,法官中精通保险法、具备保险专业知识的人为数不多,他们在判决时有时习惯援引民法、合同法等,而不是保险法.另外,我国的保险法律体系尚不健全和完善,一些法律条款存在不统一、不配套、不衔接等问题,由此可能导致同一案件由于援引不同的法律条款而得出不同的判决结果的情况.

　　二是一些法官在对保险合同纠纷案件进行判决时,容易倾向投保方.保险金往往关系被保险人的重大疾病、伤残甚至死亡,矛盾突出.在现实的司法实践中,法院的判决除了受法律规范、法律程序的约束外,还受民意、公共政策及主流价值观的影响,这些因素往往影响最终的判决结果.在很多情况下,相对于保险人,投保方往往属于弱势群体,法官在进行判决时除了考虑正义,还会考虑社会影响,保护弱势群体的价值取向也常成为法官审理保险案件的重要考量.在诉讼公开的制度下,保险合同纠纷案件有时会成为舆论追踪的焦点,大众对事件的看法也可能会影响到法官的判决.

　　三是保险公司消极接受案件,缺乏与法官有效沟通的机制.一方面,一些法官对保险专业知识不够了解,对保险法律不够精通,加之社会舆论对保险行业和保险公司存有偏见,而保险公司也缺乏与法官及时有效的沟通,致使一些保险案件的判决有失公正.另一方面,保险业属于受国家严格监管的行业,为维护保险共同体的利益,个案中保险公司不能随意与对方当事人协商调解,与法院注重调解的实践不完全一致,很难取得法官的理解.

　　四是保险公司没有及时调整理赔观念,做到公平对待新老保险客户.例如,随着社会的发展和医疗技术的进步,现今一些疾病的治疗已无需采用先前对身体伤害较大的医疗手段,因而保险条款的保障范围也随之扩大了,相关的治疗疾病方式的界定也进行了更改,但新条款不适用于早年投保的同一险种的老客户,导致出现不能平等对待所有客户的情况,从而使保险公司在司法实践中处于不利的地位.

　　四、提高人身保险合同纠纷案件诉讼处理机制有效性的建议

　　作为保险合同纠纷的一方当事人,保险企业在处理合同纠纷时应当发挥积极的作用.在发生保险合同纠纷,无法与投保方达成一致意见,不得不进行诉讼时,保险人应当协助法院从更为专业的角度处理纠纷,提高人身保险合同纠纷诉讼处理机制的有效性.

　　首先,借助行业协会力量,建立起与各级法院有效沟通的长效机制.保险属于较新型的金融行业,保险法具有较强的专业性,目前一些法官并没有完全理解保险原理,以致判决背离保险法.鉴于保险合同纠纷案件的成因主要集中于几种类型,且法官处于第三方的地位,又属于文化素质较高的群体,因此保险公司可以通过行业协会,定期与法官联系沟通,使其接受保险理念,培养其保险意识,为依法审判保险案件提供保障.特别是对于保险欺诈案件,加强与法院的沟通和联系更为重要.由于判决的示范作用,如因法院判决使欺诈客户获得不当赔付,将对社会大众产生极为不好的影响,具有鼓励保险欺诈的潜在负效应,从总体上损害保险双方的利益,也不利于保险业的稳健经营.

　　其次,加强保险知识的宣传教育,使社会大众接受保险理念,正确认识和评价保险.保险具有风险分担的功能,在社会经济生活中具有不可替代的重要作用,特别是人寿和健康保险是个人和家庭财务计划必不可少的重要部分.而在我国,社会各界对保险的认识和认可程度差别较大; 因地区经济发展不平衡,在经济不发达地区,人们的保险理念十分欠缺,因此,有必要全民普及保险知识.保险公司、行业协会、监管机构都有必要制定保险宣传教育的长期规划,既要借助广播、电视、报纸等媒体,也可尝试在学生课程中加入保险知识,努力使保险覆盖人们生活的各个方面.

　　最后,保险公司应积极地应对诉讼案件,消除案件对保险公司以及保险行业的负面影响.保险公司应本着对客户、对业务、对公司负责任的态度,提高经营水平,树立良好形象,以优质服务取信于客户,赢得客户满意.应积极地应对诉讼案件,完善诉讼案件处理流程,以诉讼案件为线索和突破口,及时发现核保、理赔、调查、合同签订、档案管理等环节存在的问题,采取针对性的举措,提高经营管理水平.

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